Temas del mes
Este espacio está destinado a pequeñas monografías sobre temas que pidan los
lectores. Por cierto, el campo debe ser muy limitado,. Ejemplo: no "Endodoncia"
sino "gutapercha termoplastificada". Haga su pedido aquí
enero/febrero 2006
Periodontitis apical
Dice
P.N.R.
Nair
(Crit
Rev Oral Biol Med 2004;
15(6): 348) que la
periodontitis apical es una enfermedad por infección del conducto
radicular, de la cual merced a las técnicas de cultivos microbiológicos
y a la aplicación cuidadosa de los métodos de genética molecular se
conoce actualmente el espectro de la taxonomía de la flora endodóncica. Se
anuncia con esto una era de gran comprensión de la compleja interacción
entre los microbios y el huésped para alcanzar el cuadro más claro y
completo de la patogénesis en el nivel subcelular. El
tratamiento lógico de la enfermedad consiste en eliminar la
infección del conducto y excluir su reinfección. Los detalles clínicos
y terapéuticos se verán al final.
En
los últimos años, ha habido una tendencia a concentrarse en los aspectos
puramente mecánicos de la terapia. Aunque importantes, la clara comprensión
de los factores etiopatogénicos contribuirá a la solución inteligente
del problema.
Por
lo tanto, el lector que quiere trabajar sobre bases científicas y no
puramente empíricas hará bien en leer las primeras páginas del TEMA DEL
MES.
Etiopatogénesis
de
la
periodontitis
apical
y
fracasos endodóncicos
Etiología
de la Periodontitis Apical
(a) Pronto quedó clara la importancia de los anaerobios
estrictos en las infecciones endodóncicas, en la gran mayoría de los
casos con una gran variedad de especies organizadas ecológicamente en
biopelículas sesiles; i. e., agregados de una o varias especies de
microbios suspendidos en una fase líquida de los conductos infectados.
(b)
Portales
obvios
son los espacios existentes en los tejidos duros hacia la pulpa, pero
también han sido aislados microbios en pulpas necróticas de coronas
intactas.
Otro
portales:
1.
microgrietas de los tejidos duros;
2.
bacterias de la hendedura o golsa gingival que llegan a la pulpa
desde vasos periodontales;
3.
exposición de túbulos dentinarios en la superficie cervical, por
brfechas en el recubrimiento de cemento;
4.
microbios “sembrados” en la pulpa por la circulación sanguínea
(anacoresis). Sin embargo, no fue posible recuperar bacterias de los
conductos radiculares cuando se introdujo infección experimental en el
torrente sanguíneo, salvo que hubiera habido sobreinstrumentación y lesión
de los vasos periodontales durante la bacteriemia.
(c)
Flora
endodóncica
en
más del 90% de los casos con coronas intactas:
Fusobacterium,
Porphyromonas,
Prevotella; Eubacterium, y Peptostreptococcus.
En contraste, con los conductos pulpares expuestos a la cavidad bucal hay
menos dominio de anaerobios estrictos (<70%), con presencia de
espiroquetas, hongos y aun virus en pacientes con
inmunodeficiencia. Lo que ya era conocido quedó confirmado con la nueva técnica
de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) que permitió identificar
las bacterias por su ADN.
(d)
Patogenicidad.
La
baja virulencia general
se ve modificada por una combinación de factores, a saber:
1.
Interacción microbiana
Bacterias (Prevotella oralis y otras 11 especies) aisladas
de dientes con lesión periapical (LP) de monos fueron inoculadas en
varias combinaciones o individualmente a otros monos. Cuando
fueron inoculadas especies individuales sólo se
generó periodontitis apical leve. Pero en combinaciones, las
mismas especies indujeron más severas reacciones periapicales.
El
Prevotella oralis no se estableció en los conductos
como mono-infección, pero dominó la flora endodóncica cuando fue
introducido con otras especies bacterianas.
2.
Interferencia microbiana
Desde las bacterias puede
llegar una señal a las células endoteliales
para expresar la adhesión de las moléculas leucocitarias que
inicia la extravasación de los leucocitos hacia el área de la
infección. Pero también activa los
macrófagos para producir varios mediadores moleculares,
el Porphyromonas gingivalis no señala las células endoteliales
para expresar la E-selectina; con lo cual tiene la
habilidad de bloquear el paso inicial de la respuesta
inflamatoria, se oculta del huésped y se multiplica. Los gram negativos
liberan partículas de la membrana y antígenos solubles que pueden barrer
anticuerpos eficaces y que no puedan actuar contra el microorganismo.
El
Actinomyces israelii, un patógeno periapical recalcitrante, es
fácilmente eliminado por los PMN in vitro pero en agregados
forma grandes colonias cohesivas que no pueden ser exterminadas por los
fagocitos del huésped.
3.
LPS y otras modulinas microbianas
Los lipopolisacáridos (LPS), también conocidos históricamente como
endotoxinas, forman una parte integral de las modulinas
de las paredes de las células Gram negativas.
Se
liberan también durante la desintegración de las
bacterias durante su multiplicación y desarrollo y también a su
muerte. Los efectos de los LPS se deben a su interacción con
las células endoteliales y macrófagos. Los Gram-negativos endodóncicos
se multiplican y mueren en el conducto apical, y liberan LPS que
egresan hacia el periápice.
A
los LPS, para producir cytoquinas se agregan ahora muchas proteínas,
ciertos carbohidratos y lípids que integran la nueva clase de las
“modulinas”.
4.
Enzimas
Las enzimas no son directamente tóxicas pero pueden contribuir
a la dispersión de los microorganisms generadores (colagenasa,
hialuronidasa, fibrinolisinas y varias proteasas. La aptitud de
algunas Porphyromonas y Prevotella de descomponer las proteínas
plasmaticas tiene gran importancia, pues estas moléculas son opsoninas
necesarias para las defensas humoral y fagocitaria.
La
respuesta del huésped
La
periodontitis apical es una
consecuencia del encuentro dinámico entre los microbios del
conducto y las defensas del huésped. Éstas incluyen:
a)
Elementos
celulares
La mayoría de las células de la defensa periapical pertenecen a los
sistemas de defensa e incluyen leucocitos polimorfonucleares
(PMN), linfocitos, plasmocitos y monocitos/macrófagos. Las células
estructurales incluyen fibroblastos, osteoblastos y restos
epiteliales. that play significant roles. Está demostrada
experimentalmente la importancia
de los PMN y monocitos.
i.
PMN
Aunque los PMN son esencialmente células protectoras, causan severos daños
a los tejidos del huésped, con sus enzimas que degradan los elementos
celulares y extracelulares. Por su breve vida, los PMN mueren masivamente
y se acumulan y destruyen los tejidos en las fases agudas de la
periodontitis apical.
ii.
Linfocitos
Sus 3 clases son
morfológicamente idénticas y se distinguen fenotípicamente
sobre la base de los receptores de superficie con anticuerpos monoclonal
específicos. Se identifican con un número de CD, como se verá.
Linfocitos-T
Es tradicional que a las células derivadas del timo (T) se las designe
por sus efectos o funciones: las que actúan con las células B son
conocidas como células T auxiliares/inductoras (Th/1) y
las que poseen efectos directos tóxicos
y supresores sobre otras células son T-citotóxicas/supresoras (Tc/s).
Las Th/1 son CD4+
productoras de IL-2 y de interferón-g
y controlan el aspecto de mediación celular del sistema inmunitario, y
también hay las Th2 que segregan IL-4, -5, -6 y -10 para
regular la producción de anticuerpos por losplasmocitos. Y las
Tc/s son CD8+.
Linfocitos-B
Son los responsables de la producción de anticuerpos (la B deriva del órgano
de las gallinas llamado “bolsa de Fabricius”, por Hyeronymus F –
1537-1619), similar al timo humano. Se compone de tejido
linfoideo que, ante señales de los antígenos y las células Th2,
se transforman en plasmocitos productores de anticuerpos.
Macrófagos
Los
macrófagos representan las células diferenciadas principales del sistema
mononuclear fagocitario, antes conocido como “sistema retículo-endotelial
”. Son activados por microorganismos, sus productos
(LPS), mediadores químicos o cuerpos extraños. En la periodontitis
apical, los mediadores
importantes que secretan son las citoquinas IL-1, TNF-
,
interferones (IFN) y factores de crecimientoi. También aportan componentes
séricos y metabolitos, como prostaglandinas and leucotrinas.
Osteoclastos
Un hecho patológico importante en la periodontitis apical es la destrucción
osteoclástica del hueso y de los tejidos dentarios duros. Los
pro-osteoclastos migran por la sangre como monocitos, permanecen latentes
y, oportunamente, los osteoblastos les emiten señales para que proliferen
y se fusionan para formar osteoclastos multinucleados.
La
destrucción ósea sucede extracelularmente en la interfase
osteoclasto/hueso e involucra: desmineralización por
solubilización de la fase mineral por el descenso iónico del pH; y
disolución enzimática de la matriz orgánica. Los
‘odontoclastos’ son similares a los osteoclastos
Células
epiteliales
Durante la inflamación periapical, the restos epiteliales (30 a 52% de
los periápices) estimularían las citoquinas y los factores de
crecimiento para que se dividan y proliferen, la llamada‘hiperplasia
inflamatoria’. Participan en la patogénesis de los quistes
radiculares.
Mediadores
moleculares
i.
Citoquinas
proinflamatorias y quimiotácticas
(interleuquina [IL]-1, -6, y
-8 y factores de necrosis tumoral
- TNF) Sus efectos locales
incluyen refuerzo de la adhesión de los leucocitos a las paredes
endoteliales, estimulación de los linfocitos, potenciación de
los neutrófilos, activación de la producción de
prostaglandinas y enzimas proteolíticas, refuerzo de la
reabsorción y la inhibición de la formación de hueso. con
IL-1ß la forma predominante hallada en lesiones periapicales humanas
y sus exudados
La
infiltración masiva de neutrófilos es una característica de
las fases agudas de la periodontitis apical, para la que la IL-8 y otros
quimioatrayentes son importantes. Los TNF, presentes en la PA y en los
exudados apicales, tienen un efecto citotóxico
directo
ii.
IFN
Citoquina
producida por una variedad de células normales, particularmente macrófagos
y linfocitos B.
iii.
Factores estimulantes de colonias (CSF)
Citoquinas
que regulan la proliferación y diferenciación de las células
hematopoiéticas, estimulan la proliferación de neutrófilos y
precursores de osteoclastos en la médula ósea. Son 3 proteínas netas
que actúan como estimulantes: de granulocitos-macrófagos (G-MCSF), de
granulocitos (G-CSF), y de macrófagos (M-CSF).
iv.
Los factores de crecimiento tumorales (TGF),
producidos por las células normales y neoplásicas, regulan
el desarrollo y diferenciación de las células no hematopoiéticas. Como
el proceso es similar
a la transformación neoplásica de normales a malignas, se llaman así.
Se clasifican en TGF-
y TGF-ß. Éste contrarresta los efectos adversos de las respuestas
inflamatorias del huésped y activa macrófagos, proliferación
de fibroblastos, síntesis de fibras y matrices conectivas, angiogénesis
local, cicatrización y regulación de las numerosas funciones
de los linfocitos T.
v.
Eicosanoides
El
ácido araquidónico graso saturado de 20 carbonos, presente en todas las
membranas celulares, es liberado y se metaboliza para formar varios
compuestos de C20, conocidos colectivamente como eicosanoides
(griego: eicosi = veinte), de los que se destacan las prostaglandinas (PG)
y las leucotrinas (LT) . Son como hormonas con efectos fisiológicos a muy
bajas concentraciones, mediadores de la respuesta inflamatoria.
(a)
Prostaglandinas
Llamadas
así porque se suponían provenientes de la próstata. Se forman por el ácido
araquidónico metabolizado via ciclo-oxigenasa. Y son
potentes activadores de los osteoclastos.
Es elevado su nivel en la (PA).
(b)
Leucotrinas
Se forman cuando el araquidónico se oxida via la
lipoxigenasa. Y son potentes activadoras de los neutrófilos
que causan adhesión de los PMN a las paredes endoteliales. Se las
encuentra en la periodontitis apical (PA), en mayor concentración en las sintomáticas.
vi.
Moléculas efectoras
De
los primeros cambios histopatológicos es la degradación de
las matrices extracelulares por la acción enzimática de las moléculas
efectoras. Son 4 las vías de degradación: (1) osteoclástica, (2) fagocítica,
(3) plasminógeno-dependiente, y (4) metalo-enzima-regulada. Las
proteasas dependientes del zinc, responsables de la mayoría de las
degradaciones matrizarias, pertenecen a una superfamilia de enzimas
llamadas ‘metaloproteinasas de la matriz’ (MMP).
vii.
Anticuerpos
Producidos por los plasmocitos,
han sido hallados en la PA humana, en concentraciones 5 veces superiores a
las de mucosa bucal.
Podría ser baja su especificidad, sobre todo la variedad policlonal. La
monoclonal puede participar en la respuesta antimicrobiana y aun
intensificar el proceso al formar los complejos antígeno-anticuerpo.
(CONTINUA
con los aspectos prácticos clínicos y la última parte de la teoría)
Patogénesis
de las lesiones de periodontitis apical (Segunda
y última parte)
El
cruce dinámico periapical entre microbios y huésped outlined resulta en
varias categorías de lesiones de periodontitis apical.
(A)
PERIODONTITIS APICAL
INICIAL
Generalmente
causada por microorganismos residentes en los tejidos periapicales o que
los invaden desde el conducto. También originada por trauma accidental,
lesión por instrumentación o irritación química y por materiales
endodóncicos. Da síntomas clínicos como dolor, elevación
del diente y sensibilidad a la presión. No hay clara distinción entre
inflamaciones asépticas e infecciosas.
La
respuesta es la neurovascular de la inflamación, con hiperemia, congestión
vascular, edema periodontal y extravasación de neutrófilos.
Las alteraciones periapicales de esta etapa son radiográficamente
indetectables.
La
inflamación no infecciosa puede resolverse por sí. Con
infección, los neutrófilos liberan sustancias que atraen más neutrófilos
y macrófagos y activan los osteoclastos. En días,
aparece una zona radiolúcida. Esta destrucción previene la
extensión de la infección a otras partes del cuerpo y provee espacio
para la infiltración de células especializadas para la defensa. Durante
la fase aguda, los macrófagos aparecen en el periápice
y sus citoquinas intensifican la respuesta local vascular, la
reabsorción osteoclástica y la degradación de las matrices extracelulares
y dan una ‘alerta general’ vía endocrina. La respuesta aguda puede
verse intensificada, particularmente en etapas posteriores, por
la formación de complejos antígeno-anticuerpo.
(B)
PERIODONTITIS
APICAL
CRÓNICA
ESTABLECIDA
La prolongada presencia de microbios modifica hacia una lesión rica en
macrófagos, linfocitos y plasmocitos, encapsulada en colágeno.
Estas lesiones asintomáticas, radiolúcidas pueden verse como fase
latente, seguida por una fase intensa en que los PMN mueren en masse,
temporariamente vencidos.
Las
investigaciones mediante anticuerpos
monoclonales sugieren un papel predominante de los linfocitos
y macrófagos. La producción de citoquinas suprime la actividad
osteoclástica y reduce la reabsorción ósea. Y se regenera el tejido colágeno
durante esta fase crónica. Ésta puede permanecer latente y asintomática
por largos períodos sin mayores cambios radiográficos.
El
delicado equilibrio del periápice puede verse perturbado por
los microbios que avanzan y la lesión espontáneamente se agudiza y hay rápido
agrandamiento de la radiolucidez. La periodontitis apical crónica
consiste de un tejido granulomatoso con células infiltradas,
fibroblastos y una buena cápsula fibrosa. Por la firme adhesión, la lesión
sale in toto con el diente extraído. Alrededor del 45% de todas
estas lesiones está epitelizado, con una ‘inserción
epitelial’ en la superficie o en el conducto.
(C)
PERIODONTITIS
APICAL
QUÍSTICA O QUISTES RADICULARES
Son una directa secuela de la periodontitis
apical
crónica,
pero no toda lesión crónica termina en quiste. La incidencia puede
estar por debajo del 20%.
Hay
dos claras categorías (1) los que contienen cavidades completemente
envueltas en epitelio, y (2) las tapizadas por epitelio y
abiertas a los conductos .
(1)
Quiste periapical real.- La
génesis de éstos, que son más de la mitad, tiene 3 etapas:
Durante
la primera fase, los restos epiteliales de Malassez proliferan.
Durante
la segunda fase, se establece una cavidad tapizada por epitelio.
Hay 2 teorías al respecto.
(i)
La “teoría de la deficiencia nutricional”, basada sobre la
suposición de que las células centrales, lejos de su fiente de
nutrición experimentan necrosis y degeneración. Las
microcavidades coalescen y forman la gran cavidad quística, tapízada por
epitelio estratificado escamoso.
(ii)
La “teoría del absceso”, que postula la proliferación del
epitelio para rodear un absceso formado por necrosis y
lysis de los tejidos, a causa de la innata naturaleza de las células
epiteliales a cubrir las superficies expuestas de conectivo.
Durante
la tercera fase, el quiste crece por un mecanismo no bien
aclarado.
(2)
Quiste en bolsa periapical
Probablemente,
se inicia por la acumulación de neutrófilos en el foramen
apical en respuesta a las bacterias presentes en el conducto.
Los micro-abscesos así formados quedan incluidos en el
epitelio proliferante, que ofrma con el conducto apical un
cuello epitelial a modo de “inserción epitelial”.
(V)
Causas de fracasos endodóncicos
Por
distintas razones, se producen fracasos
endodóncicos,
donde no hay curación ósea completa o reducción de la
radiolucidez apical, aun habiendo satisfecho los niveles
terapéuticos más elevados. Se debería a la complejidad anatómica
del sistema de conductos, con regiones que no pueden ser limpiadas y
obturadas con los medios actuales. Hay factores que pueden
interferir.
(A)
INFECCIÓN
INTRARRADICULAR
EN DIENTES TRATADOS
Un estudio histo-bacteriológico
halló bacterias en los conductos del 14% de los 66 especímenes
examinados. Otro halló bacterias en 10 y 15% de las biopsias,
pero infección intrarradicular
en un solo espécimen. La baja incidencia de infecciones en estos y
otros estudios se debe primariamente a la técnica. Para identificar
agentes microbianos en fracasos asintomáticos con microscopía se
requieren cuidados metodológicos muy especiales. Un estudio que cuidó
esos criterios reveló
microorganismos en 6 de 9 biopsias. La mayoría de los casos
tratados con periodontitis asintomáticas mostraron infección persistente
apical. Y es probable que la proporción
de casos con infección intrarradicular sea muy superior a los
2/3 mencionados
El
problema con las técnicas moleculares es que no diferencian entre viables
aynd no viables. Así hallaron DNA de
Mycobacterium tuberculosis en animales prehistóricos y
antiguos restos humanos.
Las
bacterias predominantes son Gram-positivas (cocci, bacilos y
filamentos: Actinomyces, Enterococcus, and Propionibacterium,
Enterococcus faecalis (muy resistente), que es el más
significativo en los fracasos, y Candida. Asimismo se observan actinomicosis
extrarradiculares por
Actinomyces y Propionibacterium. (Actinomyces
israelii y Propionibacterium propionicum),
comensales de la cavidad bucal. Hay consenso sobre la ausencia
de gérmenes en el “granuloma sólido”, pero estarían en las
exacerbaciones. Por distintas razones, que saltearemos, podría haber
bacterias en el tejido periapical de lesiones asintomáticas, pese a los
cuidados de asepsia.
La
actinomicosis es importante en endodoncia, porque no responde tratamiento
convencional. Y, recientemente, se informó la presencia de ciertos virus
(E)
PERIODONTITIS
APICAL
QUÍSTICA
¿Curan o no los quistes periapicales después del tratamiento
convencional? Las periodontitis no pueden ser diferenciadas en
quísticas y no quísticas por las radiografías. Los estudios histopatológicos
basados en revisiones retrospectivas sostienen que casi la mitad de todas
las periodontitis son quísticas.
Según
una lógica deductiva, los verdaderos quistes periapicales,
particularmente los que tengan colesterol en cristales tienen menos
probabilidades de curar con técnicas convencionales.
(F)
Colesterol en los
tejidos periapicales y otros materiales exógenos pueden perpetuar
la periodontitis por una reacción a cuerpo extraño en el periápice.
(a)
Gutapercha.
No va con la realidad afirmar que la guta es
biocompatible con los tejidos humanos, pues extruida demora la
curación del periápice. La congregación de macrófagos en
torno de finas partículas de guta explica la curación postergada en
presencia de excedentes.
(b)
Materiales vegetales, provenientes
en
particular de semillas leguminosas y de materiales endodóncicos clínicos
de origen vegetal pueden quedar en el tejido periapical y generar el
granuloma conocido también como angiopatía gigantocelular
hialina, granuloma vegetal y granuloma alimentario.
Probablemente, por proteínas antigénicas. Llegan al conducto cuando éste
queda abierto al medio bucal.
(c)
Otros materiales extraños,
incluyen amalgama,
sellantes endodóncicos y sales de calcio.
(G)
TEJIDO CICATRICIAL
Puede ser confundido, radiográficamente, con un tratamiento fracasado.
En
resumen,
hay 5 factores biológicos que contribuyen a la persistente radiolucidez
periapical post-endodóncica: (1) infección intrarradicular
apical; (2) extrarradicular sobre todo como actinomicosis; (3)
quistes; (4) cuerpos extraños y (5) tejido cicatricial. Cualquiera de
estos factores que persista en el ápice es la causa mayor de
fracasos endodóncicos en casos apropiadamente tratados. Los fracasos por
actinomicosis extrarradicular, quistes, cuerpos extraños y tejidos
cicatricial son raros.