ENDODONCIA 

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                abril 2013      Endodoncia eficiente


                                                                               enero 2008 

Resilon – Epiphany: Una nueva alternativa para la obturación de conductos radiculares.

Por el Dr. Osvaldo Zmener

Introducción breve

En los últimos años, se han venido introduciendo en el mercado endodóntico una serie de materiales de obturación de conductos a base de metacrilatos, con el objeto de obtener una mayor adaptación y adherencia del material a las paredes del sistema de conductos radiculares en la interfase material de obturación – pared dentinaria. Esto se lograría mediante la hibridación con el colágeno de la dentina intertubular y la penetración del sellador en los túbulos dentinarios, por medio de un proceso similar al que se utiliza para obtener “adhesión” o retención micromecánica a las paredes dentinarias en Odontología Estética y Operatoria dental.

El sistema está compuesto por conos de un material denominado Resilón (constituido por un polímero a base de policaprolactona y otros componentes de relleno), cuyas medidas y conicidades son similares a las medidas ISO de los conos de gutapercha, un sellador endodóntico a base de metacrilatos hidrófilos de curado dual denominado Epiphany y un primer que se aplica previamente sobre la dentina. El Epiphany se une químicamente tanto a la policaprolactona de los conos como al primer sellando la interfase, por medio de lo que ha sido denominado como  técnica “monobloque.” En nuestro medio, se encuentra disponible en el comercio dental un producto similar denominado RealSeal constituido básicamente por los mismos componentes (conos de Resilon, el sellador hidrófilo y el primer).

La técnica en sí, requiere de un protocolo de procedimiento estricto, a saber:

1.  Durante la instrumentación, el conducto debe ser profusamente irrigado con hipoclorito de sodio (2.5% o 5.25%) y solución de EDTA (17% o 19%) para lograr una remoción efectiva del barro dentinario.

2. Una vez que el conducto ha sido instrumentado y preparado, debe recibir una irrigación final con EDTA y ser profusamente lavado con suero fisiológico o agua destilada estéril. Este último paso es fundamental para eliminar todo resto de substancias químicas del conducto, las que de otro modo, inhibirían el proceso de polimerización del sellador.

3.  Luego del último lavaje, las paredes del conducto radicular deben dejarse ligeramente húmedas para lograr que los metacrilatos hidrófilos se adapten a la pared dentinaria formando una capa híbrida con el colágeno y penetren en los túbulos dentinarios.

4.  Se prueba el cono de Resilón que actuará como “cono maestro.”

5. Se lo retira y se aplica el primer sobre las paredes del conducto por medio de un cono de papel.

6. Se extrae de la jeringa dual el sellador Epiphany y se lo  introduce y aplica sobre las paredes dentinarias ya con el primer. Se lo puede inyectar en el conducto en forma directa por medio de una aguja fina provista por el fabricante o bien mediante un instrumento de bajo calibre.

7.  Se recubre el cono principal o maestro con el sellador, menos el último milímetro de su punta, y se lo introduce hasta la longitud de trabajo previamente establecida.

8.  Se insertan los conos de Resilón como conos únicos o mediante la técnica de condensación lateral; admiten ser compactados tanto lateral como verticalmente o ser sometidos a un proceso de compactación termoplástica por medio de cualquiera de los sistemas de termoplastificación disponibles en el comercio.

9.  El sellador puede ser fotopolimerizado, si el profesional lo desea, en 40 segundos desde el acceso coronario. Esto permitirá obtener, en forma inmediata, una barrera secundaria de aproximadamente 2 mm de profundidad contra la penetración coronaria de fluidos o bacterias y/o sus toxinas hacia los tejidos periapicales. El sellador contenido en el resto del conducto radicular polimeriza en aproximadamente 40 – 60 minutos.

Es interesante la posibilidad de foto polimerizar en forma inmediata el material desde cámara pulpar y accesos, pues en los casos en que la estructura coronaria remanente lo permita, se podrá realizar la restauración coronaria con materiales adhesivos en la misma sesión operatoria.

Si bien esta nueva técnica de obturación aporta ventajas interesantes sobre las técnicas tradicionales, debemos tener en cuenta que hasta el momento, el material ha sido utilizado por los endodoncistas en forma personal, en sus prácticas privadas, y que aún no existen investigaciones clínicas exhaustivas que puedan aportar datos que permitan evaluar los resultados a distancia obtenidos con el uso clínico de estos materiales.

                Dr. Osvaldo Zmener

N. de U. O.- En la R. Argentina no se consiguen estos productos, porque a los distribuidores no les conviene “porque no tienen salida” y, es triste, dependemos de su provecho.

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                                         octubre 2007

Accediendo por mejores conductos

 

 

Para lograr una buena preparación de los accesos a los conductos, como en la Fig. 1, se puede proceder en 4 etapas:

Figura 1: Accesos en el primer molar inferior; las líneas de desarrollo que conectan los orificios de los conductos son bien visibles; reciben a veces el nombre de “mapa de la dentina”

Figure 2 : Access cavity of a lower first molar; note the three canal orifices are connected by developmental (dark) lines.

 

·        Evaluación previa

·        Preparación del diente para la endodoncia

·        Eliminación del techo y del contenido de la cámara pulpar

·        Crectión de una línea recta de acceso

Evaluación previa

Si el acceso al diente es difícil, el tratamiento es menos seguro, sobre todo en casos de retratamiento complejos. Entonces se ha de visualizar mentalmente la ubicación de la cámara pulpar. La angulación y una posible rotación del diente y la existente restauración coronaria en relación con las raíces influirá sobre el diseño de la cavidad de acceso. La posición del límite cemento-adamantino y la furcación ayudan en la localización del nivel del piso y de la probable posición de las entradas a los conductos.

No debe faltar una radiografía periapical sin distorsiones y puede ser relevante una bitewing. En algunas instancias conviene una  adicional con otro ángulo, para separar raíces superpuestas. Todos los factores anatómicos serán estudiados cuidadosamente.

Los espacios camerales y las entradas obvias son corrientes en los más jóvenes. La situación cambia para peor con los años. En esto también influyen los depósitos de dentina terciaria y los desgastes coronarios (Figs 2a–b). Las entradas a los conductos pueden estar  obstruidas por piedras pulpares y otras calcificaciones distróficas (Fig. 3).

Figura 2: (a) Primer molar con significativa reducción de la cámara, más calcificaciones y signos de esclerosis en el conducto

Figure 3 : (a) Lower first molar with significantly reduced pulp chamber height, pulp calcifications and signs of canal sclerosis; this tooth will be more challenging to access.

(b) Los conductos de este molar superior se ven completamente esclerosados

 


Figura 3: Calcificaciones obstruyen los orificios

Figure 4 : Pulp calcifications obscuring the canal orifices


Preparación del diente para la endodoncia

Son esenciales un espejo, una sonda endodóncica DG16, un  excavador largo y pequeño, magnificación y buena iluminación (Figs 4a–c).

Figura 4

Figure 5 : (a) Top to bottom, standard probe, a DG16 endodontic explorer and a long shank small spooned excavator.

Las caries y las restauraciones falladas deben ser completamente  removidas antes de preparar la cavidad de acceso. Al mismo tiempo, se ve si el diente será restaurable o si existen rajaduras (Figs 5a–e y  Fig. 6).

Figura 5: (a) La llave WamKey (Dentsply Maillefer Instruments) puede ser usada para quitar rápida y atraumáticamente las coronas, (b) se corta una hendidura en vestibular justo por debajo de la superficie oclusal

Figure 6 : (a) WamKey (Dentsply Maillefer Instruments, Ballaigues, Switzerland) can be used to atraumatically and quickly remove crowns, (b) a slot is prepared on the buccal aspect just below the fit surface of the occlusal aspect of this metal-ceramic crown.

  (c) Se inserta la llave WamKey en el agujero de acceso y se la  rota, (d) la corona sale de una pieza. (e) Removida la restauración existente se revela un diente no restaurable. Cuando es recuperable, la corona sirve como temporaria

  Figura 6: Removida la restauración se revela una grieta (en rojo) y caries en mesial

Figure 7 : Removing the entire restoration reveals a crack (red arrow) and caries in the mesial box

Las cúspides sin soporte deben ser removidas o protegidas con una banda ortodóncica circundante. En algunos casos, después de quitar la restauración, puede ser necesario colocar una provisoria para ayudar en la colocación del dique y para crear un reservorio para la solución irrigante en la cavidad de acceso.

Remoción del techo de la cámara y de la pulpa coronaria

  Se debe atravesar el techo por el centro de la corona, en el punto en que techo y piso están más separados, como sería sobre el cuerno ubicado sobre el conducto más amplio, p ej, el palatino de los molares superiores. Si hay una corona ceramometálica, con piedra de diamante se recorta la cerámica según el diseño previsto y sólo después se usa una fresa de carburo tungsteno, ideal para el metal (Fig 7). La fresa caerá bruscamente dentro de la cámara (Figs 8 a-d).Conviene advertir al paciente que la corona puede quedar inutilizada

 

Figura 7: de izquierda a derecha, diamante redondo # 2, fresa de fisura y redonda de tungsteno, de vástago largo. Abajo, fresa de extremo no cortante.

 

Figure 8 : (a) left to right, |[num]|2 round diamond bur, tungsten carbide fissure bur, Endo Z bur, Axxcess bur and |[num]|2 tungsten carbide round bur, the last two burs (SybronEndo, Orange, CA, USA) have a longer shank and allow better vision when used with magnification.

 

Figura 8 (a,b): el techo ha sido penetrado por la fresa y (c) se termina con fresa de punta roma el corte del techo hasta dejar todos orificios bien visibles (d).

Figure 9 : (a, b) The roof of the pulp chamber has been penetrated using a tungsten carbide bur; (c) an 'Endo-Z' bur has been used to completely remove the roof of the pulp chamber.

 

Para no dañar el piso se usa fresa de punta roma y se verifica con explorador acodado que no haya sobresalientes del techo y de las paredes. Después, si con buena luz se examina el piso, se notarán sutiles cambios de color que ayudan a identificar las entradas de los conductos (Fig 2). Las oscuras líneas de desarrollo pueden ser vistas uniendo los orificios y siguiéndolas cabe descubrir un orificio no notado. Las entradas suelen verse como pequeños círculos de dentina opaca blanca contra el fondo amarillo o gris de la dentina secundaria. Ahí se trabaría la sonda endodóncica, como la DG16.

 

Creación de un acceso lineal

Podría ser necesario modificar la forma de la cavidad de acceso para que las limas puedan acceder en línea lo más recta posible a cada conducto. Esto reduce las posibilidades de crear hombros y escalones con las limas grandes, poco flexibles. (Figs. 9a-c) Más aún con las limas rotatorias que podrían separarse por fatiga (Fig. 10).

 

Figure 9: (a) Sin la línea recta, la lima intenta “enderezar” el conducto

Figure 10 : (a) Inadequate straight line access resulting in the tip of the file attempting to straighten itself (red arrow).

(b) Al mejorar la forma de los accesos, se puede acceder mejor al conducto. (c) El ángulo  mesio-bucal ha sido modificado (flecha) para alcanzar ese conducto del molar inferior

 

Figura 10: Rotura de un instrumento rotatorio por falta de acceso en línea recta en el primer molar superior izquierdo.

Figure 11 : Separation of a nickel-titanium rotary instrument due to inadequate straight line access of the mesio-buccal in the upper left first molar

 

Problemas comunes

Acceso limitado

 

Una pobre apertura de la boca y una mala ubicación del diente pueden ser factores aislados o conjuntos que dificulten dirigir bien la pieza de mano. Un abrebocas bien ubicado y una pieza de mano infantil de cabeza menor ayudarán a remediarlo. También es posible acortar unos mm las fresas de fricción (Fig. 11) Ayuda asimismo acortar las cúspides, lo que da mayor visibilidad y accesibilidad..

 

Figura 11:  KaVo 637 Bellatorque) de cabeza menor, usada con fresa acortada

Figure 12 : The handpiece (KaVo 637 Bellatorque, KaVo Dental GmbH, Biberach, Germany) on the left has a smaller head, when used with a shortened bur it makes accessing molar teeth easier on patients with restricted opening

 

Coronas

Es común que los molares tengan coronas colocadas y con ellas se complica todo lo anteriormente visto y, además, la corona puede haber alterado la orientación del diente. Podría llegar a ser necesaria la extirpación de la prótesis, con menos probabilidades de eliminación innecesaria de dentina o de hacer perforaciones..

Figura 12: El depósito de dentina terciaria ha resultado en el piso pulpar más próximo al techo. Los conductos mediales se proyectan distalmente y es preciso eliminar dentina para acceder en línea recta.

Figure 14 : The deposition of tertiary dentine has resulted in the pulp floor and roof becoming closer.

 

La dentina terciaria sobre las entradas de los conductos con su color blancuzco, opaco, puede ser diferenciada de la secundaria o fisiológica de aspecto amarillo/grisáceo. Las fresas de vástago largo pueden ser muy útiles

La dentina terciaria sobre las entradas de los conductos con su color blancuzco, opaco, puede ser diferenciada de la secundaria o fisiológica de aspecto amarillo/grisáceo. Las fresas de vástago largo pueden ser muy útiles, usadas con suaves pinceladas para remover la dentina terciaria. Pulpolitos y calcificaciones requieren excavadores pequeños de cuello largo. Se verifica que los orificios están despejados con una sonda DG16. Una radiografía para comprobar que se está en la dirección correcta y no usar dique hasta tener bien identificadas las entradas a los conductos.

Con la sonda DG16 o una lima pequeña, # 06 o 08, lubricada con Glyde o lo que se prefiera se penetra en el conducto con movimientos como de dar cuerda a un reloj.

Varios fabricantes produjeron limas diseñadas específicamente para ayudar a abrirse camino por los conductos esclerosados, como la Rigid 'C-Pilot' (VDW Endodontic Synergy), de punta cortante, con menos probabilidades de distorsionarse o trabarse.

 

 

Figura 13: (a) Lima tamaño 08 'C-Pilot' y una tamaño 10 Senseus Profinder

 

Figure 16 : (a) Size 08 'C-Pilot' file (top), and a size 10 Senseus Profinder stainless steel files for negotiating sclerosed canals (bottom).

(b) La dentina blanca opaca terciaria indica el orificio (flecha  roja) (c)Lima  #08 C-Pilot  usada para abrirse paso. Irrigando con hipoclorito de sodio y EDTA se ayuda

 

Molares mandibulares

Primeros molares

 

Los molares inferiores suelen tener dos raíces y 3 o 4 conductos La raíz mesial casi siempre tiene dos conductos (mesio-bucal y mesio-lingual) unidos por un suirco de desarrollo. Aproximadamente el 60% de las raíces distales tienen un solo conducto; 40% tiene dos (disto-bucal y disto-lingual).

Los conductos son más prontamente accesibles cuando la cavidad de acceso tiene forma rectangular o trapezoidal, dependiente  del número de conductos (Figs 14 a–b.. La entrada mesio-bucal  suele  localizarse bajo la cúspide mesio-bucal y el mesio-lingual canal ligeramente hacia vestibular de la punta de la cúspide mesio-lingual. Los conductos mesiales comúnmente se curvan hacia distal, y el mesio-bucal puede ser dificultoso de identificar y negocia pues sigue un curso mesial hacia coronario y después cambia a distal por la mitad o los dos tercios del camino

 

Figura 14: (a) Cavidad de acceso y radiografía de un primer molar inferior con tres orificios; nótese que el mesio-bucal y el  mesio-lingual se encuentran aproximadamente a la misma distancia de la línea media (mesial a distal) del diente (línea amarilla)

Figure 17 : (a) Access cavity and radiograph of a lower first molar tooth three canal orifices, note that the mesio-buccal and mesio-lingual canals are found approximately the same distance from the midline (mesial to distal) of the tooth (yellow line).

(b) Cavidad de acceso y radiografía de un primer molar inferior con cuatro orificios; nótese que los conductos bucal y lingual a cada lado de la línea mesiodistal media (línea amarilla). Si una línea imaginaria uniera las entradas bucal y lingual (puntos amarillos) intersectaría la línea mesiodistal media en  ángulos rectos. Los orificios de los conductos distales están más cerca de  la línea media que los mesiales

 

Aproximadamente el 5% de los molares inferiores tienen tres conductos mesiales, el tercero o medio suele localizarse en el surco de desarrollo entre el  mesio-bucal y el mesio-lingual (Figs 16a–d). Rara vez es necesario extender el acceso distalmente más allá de la línea media pues la angulación de la raíz distal permite el acceso en línea recta.

 

Figura 15: (a) Conducto mesial medio en el surco de desarrollo (b) La lima #06 se usa para negociarlo, (c) obturación de tres mesiales y dos distales, (d) radiografía

Figure 18 : (a) Middle mesial canal on the developmental groove between the mesio-buccal and mesio-lingual canals, (b) |[num]|06 file is used to negotiate the middle mesial canal, (c) post-obturation of three mesial and two distal canals, (d) post-obturation radiograph

 

Aproximadamente el 5% de los molares tienen una tercera raíz (disto-lingual).. Así como es evidente en una radiografía preoperatoria, el ensanche cuidadoso del conducto distal (bucco-lingualmente) puede revelar un segundo conducto distal.

Segundos molares

La anatomía de los segundos molarres varía más que la de los primeros, y la incidencia de dos conductos distales es menor. El volumen  de la cámara pulpar y de las entrandas menor que en los primeros molares.

En una pequeña proporción de los segundos las raíces pueden estar fusionadas y resulta un conducto principal en foma de C (en el corte transversal) una vez completada la preparación

Dientes maxilares

Primeros molares

 

Los molares superiores suelen tener tres raíces, con tres o cuatro  conductos. Las raíces palatina y disto-bucal tienen un conducto cada una. Aproximadamente el 90% de los primeros molares y el 45% de los segundos tienen respectivamente dos conductos mesio-bucales (MB1 y MB2) en la raíz mesio-bucal.

La cavidad de acceso debe ser romboidal y posicionada en los dos tercios mesiales del diente. La entrada al conducto palatino es la más amplia y se localiza en la mitad palatina del diente y suele ser el conducto más fácil de ubicar por su tamaño y posición. Por su usual  curva hacia bucal en su tercio apical, la longitud estimada suele ser menor que la real determinada por el localizador. El conducto disto-bucal tiene una entrada redonda y suele ser el más corto y recto de los conductos. Está localizado justo hacia distal del surco bucal y ligeramente más a palatino que el mesio-bucal(es).

La raíz mesio-bucal es más aplanada mesio-distalmente y así  resulta que los orificios de los conductos mesio-bucales sean acintados. Hay que poner cuidado para prevenir que los conductos  mesio-bucales sean preparados por demás mesio-distalmente. El MB1 se localiza justo a palatino de la punta de la cúspide mesio-bucal.

El MB2 puede ser difícil de localizar e idealmente debiera ser  identificado una vez que los tres primeros conductos hayan sido  preparados. Suele estar a no más de 2 mm del MB1, entre las entradas del MB1 y del palatino. Suele estar oculta por un reborde del techo que para identificar el MB2 debe ser removido; lo que se hace con puntas ultrasónicas y/o fresas pequeñas en capullo de rosa (fresas LN) En su orificio se trabará la punta de las sonda DG16.

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                           agosto 2007 

Dodecálogo contra fracturas endodóncicas...   

 

Di Fiore PM (J Am Dent Assoc 2007 feb;138(2):196) publicaron el siguiente decálogo para prevenir la fractura de  instrumentos endodóncicos de NiTi durante la preparación de los conductos radiculares:

1.     evitar que los instrumentos rotatorios de NiTi se vean sometidos a esfuerzos excesivos

2.     usar los instrumentos menos propensos a la fractura

3.     seguir un protocolo preciso

4.     evaluar bien los conductos curvos y sus curvaturas radiográficamente para instrumentarlos cuidadosamente

5.     asegurarse la realización de un acceso endodóncico adecuado

6.     abrir bien los orificios antes de negociar los conductos

7.     comenzar a ensanchar los conductos con instrumentos finos de mano

8.     sintonizar una velocidad rotacional y torque a bajo nivel

9.      usar la técnica progresiva con retroceso a la corona

10. irrigar y lubricar los conductos durante la  preparación

11. manipular los instrumentos rotatorios con un movimiento de picoteo o bombeo

12. si careciera de experiencia, tome un curso preclínico.

Dicho esto, cabe extenderse en el tema para quienes quieran conocer detalles.

Sin duda, es preferible evitar las fracturas de los instrumentos endodóncicos, manuales o rotatorios, antes que aprender a retirarlos los fragmentos. Consideremos los diversos puntos.

Los instrumentos rotatorios. La aleación de níquel y titanio tiene memoria, de modo que al flexionar un instrumento experimenta una transformación martensítica (propia de metales con una estructura cristalina que se desplaza orgánicamente, descrita por el ingeniero alemán Adolf Martens) y recuperación siguiente si no se forzó más allá de su límite elástico. El esfuerzo excesivo de torsión y la fatiga son las causas principales de las fracturas. Sobre esto influyen el tamaño, la conicidad y las hojas cortantes del instrumento rotatorio.

Tamaño. Los instrumentos más grandes son más susceptibles a la fatiga, en una relación directa con el aumento del diámetro del corte. El torque generado en la rotación aumenta y el tiempo de fatiga se reduce.

Conicidad. Instrumentos de conicidad 0.06 tienen menos resistencia a la fractura que los de 0.04. Un alto porcentaje (21 por ciento) de los instru­mentos fracturados tenían conicidad  progresivamente mayor y muy menor el número (7 %) de los que tenían conicidad progresiva pareja. Los instrumentos que se deforman desenroscándose serían más seguros que los de fractura repentina. Los de conicidad progresiva tienden a fallar más pronto y con menor rotación.

Profundidad de corte de las hojas. Instrumentos de hojas profundas y conicidad progresivamente mayor tienen diámetros más variables a lo largo de su parte activa y niveles mayores de torque que los hacen más propensos a la fatiga y la fractura. Lo contrario ocurre con los de hoja menos profunda y de conicidad pareja, que tienen constancia en el diámetro transversal y son más resistentes, porque las fuerzas torsionales y de doblado generadas se distribuyen uniformemente, no están concentradas en puntos.

Instrumentos, su uso. Hay condiciones de fábrica que pueden influir para las fracturas, lo cual se agrava con el tiempo de uso. Se notan signos de deterioro, incluidas grietas que progresarán a fracturas con el uso. Hay que aplicar un protocolo de desecho de instrumentos para reducir la incidencia de fracturas. Es preferible establecer un sistema de desecho antes que esperar a que aparezcan deformaciones y otras señales. Los fabricantes recomiendan que se usen una sola vez.

Evaluación de la curvatura. Cuanto mayor es en un conducto el ángulo de la curvatura y menor el radio, más probable es la fractura de un instrumento. Todas las fracturas de una experiencia in vitro se produjeron con ángulos superiores a los 30 grados. Esto ha de verificarse con instrumentos manuales finos y radiografías.

Accesos. Al configurar la preparación de los accesos a los conductos no debe haber obstrucciones por saliencias dentinarias ni material restaurador. La entrada de los instrumentos debe ser todo lo directa posible, por lo menos hasta el inicio de la curva. Es más crucial aún este punto cuando hay dificultades para llegar a la zona por ubicación muy posterior o apertura bucal reducida.

Ensanchamiento de los orificios de entrada. Un buen ensanchamiento facilita el acceso al ápice por las curvas. Esto se logra mejor por el uso secuencial de fresas redondas # 4 y 2, con baja velocidad, seguidas por los instrumentos de Gates-Glidden  Actuando con precaución se puede crear un embudo de 2 a 4 mm, ovalado, que guía las limas sin doblarlas excesivamente.

Instrumentación manual. Los instrumentos digitales de acero inoxidable pueden abrir un camino suave para los rotatorios hacia el ápice. Usados con el paso atrás reducen significativamente la incidencia de fractura de los rotatorios consecutivos. Es decir que sólo se deben usar los rotatorios de NiTi después de haber abierto caminos con los instrumentos manuales.

Velocidad rotacional y torque. Los motores utilizados para endodoncia están hechos de modo que al llegar a un nivel predeterminado a velocidad constante, automáticamente se detienen e invierten el sentido de rotación si el instrumento se traba en el conducto. Es 4 veces más probable la fractura con velocidades mayores (333 rpm) que con las menores 167 rpm). Usados con motores de bajo torque (1 N x cm) la resistencia a la fractura era superior que con los motores de alto torque (> 3 N/cm).

Crown down. La técnica conocida por este nombre en inglés y pocas veces traducida como del paso atrás utiliza instrumentos más grandes para ensanchar el tercio coronario, seguidos por instrumentos menores hacia apical. Se elimina así el material infectado de la entrada y se procede por incrementos. Con este uso de los instrumentos rotatorios se ejerce menos fuerza vertical y menos torque. Esto es importante, pues está demostrado que las fracturas tienden a producirse hacia el ápice, con instrumentos 20 y 25 y a 1 a 3 mm de la punta.

Irrigación y lubricación.

 Irrigación y lubricación son esenciales para lograr la  adecuada limpieza de los conductos. Los residuos dentinarios gener­ados durante la instrumentación se condensan hacia el ápice y es necesaria la irrigación para removerlos. Es común usar un  preparado de peróxido de urea y ácido etilenediamintetraacético como lubricante. Disminuida la resistencia, decrecen los esfuerzos torsionales para los instrumentos rotatorios.

Manipulación de los instrumentos rotatorios. La manipulación es extremadamente importante. Se ha demostrado que un movimiento axial cíclico durante la operación resulta  significativo en la prevención de la fractura prematura. El movimiento de picoteo o bombeo reduce las fuerzas apicales durante la preparación.

Experiencia del operador. Es evidente su necesidad.  

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                                 junio 2007

Contra el fracaso de la regional inferior... 

 

...bastante frecuente aconsejan los 3 Dres Madan – Gautgam, Sonal y Arjun – ( J Am Dent Assoc, 2002: 133;7, 843) que se tomen en cuenta las posibles razones, que enumeran:

anatómicas – inervación accesoria (milohioideo, nervio  cutáneo cervical C1, C2, nervio auriculotemporal), variaciones en el curso del nervio, variaciones en la posición del agujero dentario, nervio o conducto dentario bífido

patológicas – trismo, infección, inflamación, cirugía previa;

farmacológicas – alcoholismo crónico, drogadicción

psicológicas – temor, ansiedad, aprensión

mala técnica, que es la causa más común, por:

a.                     Insuficiente apertura bucal – el blanco es el surco mandibular, que está a un nivel entre la escotadura coronoide y el agujero dentario inferior, y a apertura plena el nervio se pega contra la pared media de la rama y se ubica en el blanco. Pero si no está bien abierta la boca, como el nervio viene desde arriba, queda más flojo y se separa de la pared media. Por esta razón, la anestesia no actúa en los casos de trismo.

Ubicación errada de la aguja – es muy común dirigirla más allá o más acá del blanco (espina de Spix), cuando hay que insertar la aguja 20 a 25 mm justo por dentro del ligamento pterigomandibular al cual se apunta desde la región premolar del lado opuesto, pasando por la mitad de la uña del índice de la mano izquierda (o la menos hábil) ubicado en el fondo de la depresión postmolar.

Apresuramiento – Se recomienda esperar de 3 a 5 min antes de comenzar la tarea, tiempo que se puede aprovechar para establecer o restablecer la relación con el paciente y hacerlo sentirse cómodo, en lo posible. Se facilita el inicio de la anestesia si el paciente se sienta erguido.

 
¿Y cuando todo falla?

 

Repetir.- Aun cuando es lo que más comúnmente se hace y aun cuando no suele tener éxito (salvo que se corrija el error previo), las inyecciones repetidas puedan generar dolor en el área a posteriori y aun trismo. Puede ser útil pensar en las alternativas.

Regional de boca cerrada (Vazirani/Akinosi). Es muy útil cuando el paciente no puede abrir la boca, por ejemplo por trismo (Figura 1) y resulta cómoda al paciente. Con la boca cerrada (el paciente, claro, que a algunos dentistas es difícil cerrársela), se dirige la aguja de 35 mm paralela al plano oclusal pero en el nivel de los bordes cervicales de los molares superiores. Se la inserta justo por dentro del borde anterior de la rama, por vestibular de la tuberosidad, y hasta llegar a que la base de la aguja coincida con distal del segundo molar superior. Se aspira. Se inyecta. Como no suele anestesiar el área vestibular, se recomienda completar a la altura de los molares inferiores. Por falta de referencia ósea, la aguja podrá lesionar los vasos del plexo pterigoideo. Pero es tan segura que muchos odontólogos la utilizan rutinariamente.



 

Figura 1. Técnica de Vazirani/Akinosi

 
 

Bloqueo Gow-Gates.- (Figura 2)Es más difícil, pero más exitosa. El punto de inserción es más alto que en la regional convencional y genera un verdadero bloqueo mandibular, pues toma casi todas las ramas de la rama inferior del trigémino. Su objetivo es la cabeza del cóndilo. Con el paciente a boca bien abierta, para determinar el plano de abordaje, hay que imaginarse una línea que una la comisura labial de ese lado con la escotadura del trago.



 

Figura 2. Gow-Gates

 
 
El dentista introduce la aguja desde el canino inferior del lado opuesto y la dirige a través de la cúspide mesiopalatina del segundo molar superior del mismo lado, hasta hacer contacto con el hueso, que corresponde a la cabeza del cóndilo, justo por debajo de la inserción del músculo pterigoideo lateral. Ahí se retira un poco la aguja, se aspira y se inyecta. El paciente debe seguir un rato con la boca abierta, hasta sentir los primeros efectos anestésicos.

Inyección intraligamentaria. La intraligamentaria vale como inyección primaria o secundaria (Figura 3). Entre sus limitaciones está la breve duración, pero sirve para remediar la insuficiencia de la regional. Aunque existen jeringas especiales, también es efectiva con aguja estándar de calibre 27.


 

Figura 3. Intraligamentaria

 
Se introduce la aguja por mesiovestibular, bien pegada a la raíz, hasta alcanzar la máxima penetración. Aunque no penetra mucho en el ligamento periodontal, se acuña contra la cresta del reborde alveolar. Es mejor si el bisel apunta hacia la raíz. Se inyectan 0,2 ml. En pacientes con trastornos de sangría es mejor, pues evita espacios como el pterigomandibular, pero esto requiere inserciones múltiples en dientes multirradiculares Hay que inyectar muy lentamente.

Inyección intrapulpar. Esta técnica puede ser muy útil en endodoncia. La anestesia es el resultado de la presión, no de la solución, por eso sería lo mismo solución fisiológica. Requiere crear una mínima cavidad de acceso a la pulpa, en la que calce ajustadamente y entonces se inyecta, bajo presión, 0,1 ml. Inicialmente, brevemente, el paciente siente un dolor mayor o menor, pero la anestesia es muy rápida. Puede ocurrir que ya exista un acceso demasiado amplio y entonces lo que se hace es bañar el área con líquido anestésico por un minuto y después se introduce la aguja bien profundamente, lo mas apical posible.

Inyección intraósea. Como la intraligamentaria, se puede usar con equipo convencional o especializado. Se inyecta en el hueso interradicular, quizá con el auxilio de radiografías. Se comienza por infiltración gingival con un pequeño volumen de  anestésico. Mediante fresa estéril en torno lento, se perfora la región unos 2 mm por debajo del margen gingival de los dientes adyacentes en la bisectriz de la  papila interdental y hasta caer en un espacio del hueso alveolar. Hecho esto, se introduce la aguja calibre 30 unos 6 mm en el hueso y se administran 0.2 a 0.5 ml de solución, lentamente. Es preferible la lidocaína 2%, sin epinefrina, que podría causar palpitaciones. Si bien la  intraósea no debiera ser usada como técnica primaria (riesgo de malestar, dolor postoperatorio, e infección) es un auxiliar muy útil como complemento de la regional inferior.

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                         abril 2007

Implantes o endodoncia

Mi ideal como escritor científico odontológico es el más que claro, más que conciso y más que ordenado en sus pensamientos Gordon J. Christensen. Si todos escribieran como él, ¡cuántos árboles para papel se hubiera ahorrado el planeta!

Así de claro, ordenado y conciso es su artículo del JADA oct 1006; 137 (4): 1440, titulado Terapia implantar contra terapia endodóncica.

Hace algunos años, cuando una pulpa estaba desvitalizada, la respuesta era tratamiento, perno, corona, y nadie pensaba en una extracción. Hoy, ante igual situación, paciente y dentista deben decidir entre lo dicho y extracción e implantes. Christensen, quien realizó muchos tratamientos y muchas extracciones con implantes, ofrece su propio punto de vista en esto que no es un dilema, pues ambas soluciones son aceptables. Para ambas será imprescindible contar con un consentimiento informado, bien informado.

Qué tomar en cuenta

1.   Costo. En USA, el costo total por implantes puede llegar a ser el doble del endodóncico; a saber: u$s 2800 frente a u$s 1500.

2.   Remanente dentario. Si queda por lo menos la mitad de la corona y el conducto no se ve complicado, probablemente la terapia endodóncica sería la mejor elección.

3.   Hueso presente. Las mejores probabilidades para los implantes se dan en el maxilar inferior y en la zona anterior y premolar superiores, por la pobre densidad del hueso maxilar posterior. En esta zona, con conductos tratables, la mejor opción es la conservadora. Lo mismo dondequiera que la situación ósea no sea favorable.

4.   Pilar de prótesis. Si el diente fuera cuestionable, pero utilizable para una corona, probablemente no lo sería para una prótesis fija. Estaría indicado el implante.

5.   Oclusión. En los casos de bruxómanos, podría tratarse de un verdadero dilema, pues ambas terapias no soportan el enorme esfuerzo de los músculos masticatorios Es ineludible en ambos casos el uso de protector oclusal y la seguridad de que el paciente lo use.

6.   Situación periodontal. Si además de plantear dudas un diente por su aceptabilidad para la endodoncia, tiene problemas de pobre sostén periodontal, la mirada debe dirigirse hacia los implantes. Siempre y cuando se asegure el cuidado hogareño del paciente y la visita periódica.

7.   Percepción del paciente. Los pacientes pueden percibir el tratamiento endodóncico o el quirúrgico como algo intolerable para ellos, aún después de haberles proporcionado una minuciosa descripción de las técnica y de sus relativas seguridades y de la ausencia de dolor. A igualdad de condiciones, ellos podrán decidir según cómo lo vean.

8.   Salud general. La mala salud general, el cigarrillo y algunas enfermedades en particular pueden ser una contraindicación para los implantes, lo que podría afectar también la endodoncia. Pero en la necesidad de elegir en estos casos, prevalece la endodoncia.

9.   Tiempo. Las diferencias de tiempos requeridos para completas estas dos terapias pueden constituir una diferencia importante para algunos pacientes o situaciones (viajes, p ej), en cuyo caso la decisión debe ser de ellos.

10.                     La capacidad del profesional. No requiere detallar. Muchos pacientes no quieren ser derivados a otro profesional para realizar cualquiera de las terapias.

11.                     Expectativas. El profesional tomará todos los factores en consideración para decidir cuál presenta mejores expectativas, no uno solo, y todos deben ser expuestos al interesado para que él decida en igualdad de condiciones.

Conservadores y estéticos con traumatizados anteriores...    Arhun N et al (Br Dent J. 2006 oct 21; 201 (8): 509) nos recuerdan que las fracturas subgingivales anteriores requieren tratarlas con la habitual belleza y conservar la salud periodontal. Recomiendan extruir ortodóncicamente la raíz, si es suficiente para sostener la restauración. El uso de pernos endodóncicos permite ejercer fuerzas verticales, sin generar vuelcos a vestibular. La restauración final puede ser una corona de porcelana sobre metal.

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                        diciembre 2006 

Obturación radicular de última generación

Desde Universo Odontológico hemos venido señalando la aparición de un nuevo material para la obturación de los conductos radiculares, basados en metacrilatos y al cual se le atribuye la ventaja principal de lograr por adhesión una mejor unión y sellado con las paredes radiculares. A esas “esencias” remitimos a los lectores. Lo que sigue es básicamente la forma práctica de utilización de cualquiera de los que se encuentran en el mercado (Endoflez, FibreFill y el más mencionado, de Resilon, Epiphany-ResiSeal). Los conos de Resilon son de un plástico sintético de modificación térmica sobre la base de un poliéster y con agregados para opacidad y solidez. Vienen en tamaños corrientes. El sellador es un composite de curado dual y relleno en un 70%. Pese al buen sellado, no ofrece problemas para rehacer el tratamiento o desobturar para pernos.

Técnica.

1.   Terminada la instrumentación y desinfección del conducto, se usa EDTA al 17-19% para remover bien el barro dentinario.

2.   Se lava muy abundantemente con agua destilada o suero fisiológico, para que las sustancias usadas no inhiban la polimerización.

3.   Se seca no tan minuciosamente, pues el empleo de resinas hidrofílicas hace que la humedad sea más bien favorable.

4.   Se aplica un primer a las paredes del conducto, que viene con el kit.

5.   Se aplica el sellador para que penetre en las paredes del conducto y también, o además, se lo aplica al cono (0,2; 0,4; 0,6).

6.   Compactación de los conos, si es necesaria, como habitualmente, lateral o verticalmente.

7.   Polimerización desde cámara por 40 segs. La parte auto se produce en 1 h.

8.   Se puede proceder inmediatamente a la restauración coronaria con resina compuesta.

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                                                                                octubre 2005

Para ahorrar AMT  

  El MTA (o AMT) cuesta bastante como para no despilfarrarlo y para ello nos puede ayudar nuestro viejo portaamalgama y alguna artimaña práctica. Para empezar, no suele ser necesario íntegro el gramo que viene en el sachet. Se lo puede colocar en una cápsula que cierre herméticamente y de ahí sacar lo que se necesite, que se depositará en un dappen. Se mezcla el polvo con el vehículo para darle consistencia de masilla. De ahí se toma una cantidad con un portaamalgama pequeño (que debe ser lavado después de usarlo, antes del endurecimiento), pero aun así demasiado grande para el uso habitual en un conducto, en una perforación o en cualquier otro caso. El contenido, con la forma de cilindro que adquirió, se pone en un vidrio y de allí se recoge lo necesario con atacador, espatulita u otro instrumento plástico y aun el explorador. Para que no se adhiera puede ser necesario humedecer la punta del instrumento

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                                                                                   agosto 2005

 

Pulpotomía con hidróxido de calcio, AMT, etc

 La técnica básica, aplicable con MTA y otras medicaciones propuestas para conservar la pulpa viva en dientes permanentes jóvenes, consiste en la remoción de la pulpa cameral, complementada con un material que proteja y estimule la pulpa residual, favorezca su cicatrización y la forme una barrera de neodentina, que permitirá la conservación de la vitalidad del tejido pulpar remanente y el desarrollo radicular.

 La biopulpotomía está indicada en dientes permanentes con ápice abierto que 1) han sufrido fractura coronaria con exposición pulpar o que alcanza la dentina profunda y aunque no haya pulpa visible, genera el daño pulpar, o 2) han sufrido una exposición pulpar al eliminar la caries, cuando existe la seguridad de que la pulpa radicular remanente no está afectada

TÉCNICA

1.  Anestesia

2.  Aislamiento

3.  Eliminación de caries

4.  Apertura de la cámara con fresa redonda (nº 6 al nº 11) en contraángulo y baja velocidad.

5.  Eliminación del techo cameral, aplicando la fresa desde dentro de la cámara contra el techo y haciéndola girar impulsándola hacia fuera. Debe ser total, sin que quede techo de cámara

6.  Eliminación del tejido pulpar con una cucharilla afilada o un excavador, hasta la entrada de los conductos radiculares. Los muñones de la pulpa serán muy bien recortados para que no queden restos de tejido pulpar en el piso de la cámara.

7.  Lavado de la cámara con jeringa y bolitas de algodón impregnadas en agua de cal o suero fisiológico, hasta eliminar los restos pulpares y cohibir la hemorragia.

8.  Aplicación de la pasta (hidróxido de calcio puro) sobre el tejido pulpar remanente de los conductos, que puede ser con un portaamalgamas para la entrada de cada conducto; se presiona ligeramente con una bolita de algodón y se procura que quede bien sellada.

9.  Aplicación de una capa de OZE o IRM de 1 mm de espesor, por lo menos

10. Restauración final

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                                                                              julio  2005 

¡Maldito instrumento fracturado!

Una solución interesante para el maldito instrumento endodóncico fracturado en el conducto, difícil tarea por cierto. La propuesta es que se modifique una fresa de Gates, preferentemente # 4-5, quitándole la mitad extrema, para crear una superficie de corte plana

 

 
 
 

 

 

 

 

 


Este instrumento se complementa con  puntas ultrasónicas muy finas y aguzadas y la correspondiente unidad ultrasónica.

Paso # 1. Con la técnica apropiada se ensancha el conducto hasta el punto en cuestión con la Gates modificada y crear una plataforma para que el instrumento roto pueda ser visto con el microscopio.

Paso # 2. Con el instrumento ultrasónico se va creando un surco alrededor de los 2 mm coronarios del instrumento partido, momento en que se lo puede vibrar con un lado de la punta.

En ese momento, mágicamente, el instrumento comienza a rotar y a desplazarse hacia fuera para que se lo pueda entonces retirar con facilidad. Lo importante es la persistencia hasta lograr esta situación.

Esta técnica no sirve para instrumentos de NiTi que suelen vaporizarse con el ultrasonido.

    

 

                                                                      junio 2005

Pulpotomía con hidróxido de calcio

 

La pulpotomía con hidróxido de calcio consiste en la remoción parcial de la pulpa viva, generalmente la totalidad de la pulpa cameral y entrada de los conductos, con aplicación de hidróxido de calcio, que estimula la pulpa residual, favorece la formación de una barrera de neodentina;  permite la conservación de la vitalidad pulpar y el desarrollo radicular.

Está indicada en dientes permanentes con ápice abierto que han sufrido 1)  un traumatismo con exposición pulpar o de dentina prepulpar, como en las fracturas del ángulo de los incisivos ,o 2) una exposición pulpar operatoria, si la pulpa radicular no estuviera afectada (ausencia de signos clínicos y radiológicos).

TÉCNICA

·         Anestesia

·         Aislamiento absoluto y esterilización del campo operatorio.

·         Si hubiera, eliminación del tejido cariado.

·         Apertura de la cámara pulpar y entrada con fresa redonda (6 al 11) con contraángulo en baja velocidad.

·         Eliminación del techo cameral, con la fresa desde dentro de la cámara contra el techo e en impulsándola hacia fuera. Para que no qued dentina del techo de la cámara pulpar o los cuernos pulpares.

·         Eliminación del tejido pulpar cameral con una cucharilla afilada o un excavador, hasta la entrada de los conductos radiculares, donde será muy bien cortado para que no queden restos de tejido pulpar en el suelo de la cámara.

·         Lavado de la cámara pulpar con jeringa y bolitas de algodón impregnadas en agua de cal, suero fisiológico o agua oxigenada diluida, hasta eliminar los restos pulpares y conseguir cohibir la hemorragia. Debe comprobarse que se han formado coágulos a la entrada de los conductos radiculares.

·         Aplicación de la pasta de hidróxido de calcio puro sobre el remanente pulpar; se coloca con portaamalgamas una porción de la pasta sobre la entrada de cada uno de los conductos, se presiona ligeramente con una bolita de algodón en busca de que dicha entrada quede bien sellada.

·         Aplicación de una capa de óxido de zinc-eugenol (o IRM) de al menos de un espesor de 1 mm.

y 10. Restauración final

Cada 3 a 6 meses se comprueba la ausencia de signos clínicos y radiológicos y el desarrollo radicular normal. Se puede afirmar el éxito cuando se observa en la radiografía la formación de un "puente dentinario", comparada con la imagen radiológica del diente contralateral.

 El fracaso se produce con dolor espontáneo o inflamación o ambos, radiolucidez periapical con fístula o sin ella, o reabsorción dentinaria interna (complicación que endodoncia inmediata). En ocasiones puede producirse la obliteración del espacio pulpar por formación dentinoblástica exagerada (reparación atípica).

Alicia Jiménez Rubio-Manzanares y Juan José Segura Egea

Consejitos prácticos para endodoncia

Sugiere Doug Kase (1) que si se está usando EDTA líquido como irrigación durante la instrumentación final para limpiar el barro dentinario, hay que hacer un muy buen lavado posterior con clorhexidina en una jeringa con aguja irrigadora calibre 30. Se llenan los conductos con esta solución y se agita bien un instrumento y se vuelve a irrigar. (2) Si se usó NaOCl antes, no se debe usar la clorhexidina sin un buen lavado previo. La mezcla de esas dos sustancias producirá un color de óxido con tinción de la estructura dentaria interna.

 

  

Sistema de instrumentación Lightspeed

Características generales de Lightspeed                                       Lightspeed nº 20 y 57,5

TÉCNICA

·         Abrir, localizar conductos y permeabilizar

·         Determinar la longitud de trabajo (LT).

3. Introducir una lima K 15 en el conducto, hasta que encaje ligeramente.

4. Limar circunferencialmente con ella a LT hasta que se sienta holgada.

5. Irrigar profusamente con hipoclorito de sodio. El conducto deberá estar inundado de líquido durante todo el proceso de instrumentación.

6. Hacer girar un instrumento Lightspeed (LS) 20 a 2000 RPMy avanzar el instrumento ligeramente hacia apical (pero sin ejercer presión apical). Por lo general, alcanzará apical sin ninguna resistencia, o, a lo sumo, en el último milímetro. 

Repetir con el 22.5, 25, etc.. Si un instrumento se traba en las paredes, se           hace un movimiento de avance y retirada (1 mm. y retroceder 3 a 5 mm.), similar al atacado de una amalgama (sin presión apical). (Si se nota mucha resistencia, se          vuelve al número anterior. Se sigue aumentando el calibre del instrumento, pero              ya con precaución, mediante un movimiento de impulsión-tracción continuado,                hasta llegar a un  instrumento que trabaje en los tres milímetros más apicales del conducto (instrumento o lima maestra apical). Ello compensaría la sección oval de        los conductos, en gran parte de los casos. El encaje de la lima en el último            milímetro se produciría respecto al eje menor de la sección del conducto, por lo         que dejando ahí, quedarían paredes sin limpiar. Tres milímetros más a coronario,           el eje menor es ya equivalente al eje mayor del ápice, por lo que si la lima encaja              bien ahí, también limpiará bien todas las paredes del milímetro apical. Acabada la instrumentación con la lima maestra apical, procederíamos entonces al step-back.

7. Irrigar profusamente cada dos instrumentos. Sería recomendable alternar el hipoclorito de sodio con EDTA.

8. Proseguir hasta alcanzar el instrumento maestro apical (IMA) deseado.              Se suele instrumentar hasta un instrumento que dé una sensación táctil de trabajar           en las paredes del tercio apical del conducto, que podría ser un IMA 47,5 y la LT   21mm.

9. Darle conicidad al conducto, pues hasta este punto se lo preparó cilíndrico.          Para ello, se usa un 50 a 20 mm. (LT-1), 52,5 a 19 (LT-2), 55 a 18, 57,5 a 17,               60 a 16, 65 a 15, y así hasta donde se estime oportuno. En general, se ensancharán       por lo menos 25 centésimas de milímetro más que el IMA (p.e., si el IMA era un 40, ensanchar hasta un 65; si era un 30, hasta un 55). Para dar conicidad, a nivel de los tercios medio y coronario, el uso de los LS puede complementarse con el uso de los trépanos de Gates-Glidden.

10. Irrigar profusamente cada 2 instrumentos.

11. Pasar de nuevo el IMA (47,5) a LT (21), para asegurar la penetrabilidad             total del conducto.

12. Irrigar de nuevo. Obturar.

NORMAS GENERALES:

1. Aplicar una presión apical muy ligera.

2. Utilizar una velocidad entre 750 y 2000 RPM.

3. Mantener la RPM seleccionada constantemente.

4. Entrar en el conducto con el instrumento ya girando.

5. Utilizar un movimiento de avance-retirada cuando se encuentre resistencia.

6. Irrigar y mantener el conducto repleto de irrigante cada dos instrumentos.

7. No saltarse números. Es necesario pensar en los Lighspeed como unos ensanchadores, capaces de agrandar un espacio preexistente, en la medida que sean capaces de introducirse ligeramente en él. Si no hay vía de paso, carecen de capacidad para penetrar, y, por tanto, presionar sobre ellos es inútil, y a lo único a que puede llevarnos es a la fractura del instrumento.

8. No forzar apicalmente el LS.

9. No mover el LS continuamente hacia apical cuando se note resistencia.

10. No instrumentar conductos secos o semisecos.

11. No utilizar más de 8 veces las limas pequeñas (hasta el 47,5) y 16 las grandes (del 50 al 100).

12. No ejercer presión apical ante un obstáculo.

13. Volver a la lima anterior si existe alguna dificultad para la progresión apical del instrumento.

14. Si persiste la dificultad para progresar con el instrumento, probar con otro instrumento del mismo número (por pequeños problemas de calibrado del instrumental, aun así relevantes).

15. Si la dificultad hiciera sospecha la existencia de una curvatura importante,        se ha de instrumentar manualmente el conducto (con limas Lightspeed).

Se puede variar ligeramente la técnica, haciendo una preparación de la porción coronaria previa a la preparación de la porción apical (técnica step-down).

 

Miguel Roig Cayón, Carlos Canalda Sahli y Esteban Brau Aguadé. ( Barcelona. España)

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                                                                            enero 2004

 

Doble enroscado...   

 

Para hacer más fácil y rápido el tratamiento endodóncico, Barry Lee Musikant y cols (vinculados a EDS, Inc) proponen:

1. Apertura coronaria del conducto con Peeso # 2 de acero inoxidable.

2. Escariador de Ni-Ti # 25 (0,04).

3. Uso sucesivos de los instrumentos de conicidad 0,06 y 0,08.

4. Aplicación del cemento (de EDS) Ez-Fill, epóxico, con doble espiral. La espiral va en un sentido hasta la mitad del instrumento y en el contrario hasta la punta. De tal modo, las espiras coronarias impulsan el cemento y las apicales pretenden devolverlo hacia coronario. En la colisión, el cementoes impulsado lateralmente contra las paredes y conductillos laterales.

5. Introducción de un cono único de gutapercha.

Las ventajas del sellador epóxico serían: no tiene alteración dimensional; es anmtimicrobiano; se adhiere a las paredes (y más si se elimina el barro dentinario) y al Ozn de la guta, y se reabsorbe en caso de extrusión.

 

 

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