IMPLANTOLOGÍA

(hacer clic en el tema elegido)

 

 mayo 2012        El politetrafluoretileno (Teflón) en odontología

 marzo 2012       Emergentes implantarios definitivos para la  fabricación de coronas provisorias

 febrero 2012     Tramos voladizos sobre implantes

 junio 2011        Recuperación de un tornillo fracturado en el implante   

 enero 2011       Una decisión, todos los días: Implantes o Pónticos

 


                                  julio 2009

Útil glosario

 

Nos parece práctico saber de qué se está hablando cuando se dice algo en implantología y por eso agregamos a las dos contribuciones previas (abril y mayo) este glosario.

 

Definiciones y terminología

 

Autoinjerto óseo: Se cosecha hueso de un sitio anatómico y se lo transfiere a otro de la misma persona.

Aloinjerto óseo: Se cosecha hueso de otro huésped de la misma especie, se lo procesa y esteriliza en un banco de tejidos. Puede ser congelado, mineralizado secado por congelación o desmineralizado desecado igual.

Xenoinjerto óseo: Se cosecha hueso de otro huésped de especie distinta a la del receptor. El hueso bovino es el más común, usualmente desproteinado térmica o químicamente.

Aloinjerto: El sustituto óseo es un material sintético que no contiene matriz orgánica.

Osteogénesis: Formación de hueso por células osteocompetentes del hueso donante.

Osteoconducción: Formación de hueso sobre un andamio de las células osteocompetentes.

Osteoinducción: Formación de hueso por diferenciación y estimulación de células mesenquimáticas por parte de proteínas óseas  inductoras

Proteína ósea morfogenética: Factor de crecimiento producido por osteoblastos y almacenado en la matriz ósea. Al liberarse, induce la diferenciación de células madre mesenquimáticas primitivas hacia el linaje osteoblástico. La proteína morfogenética humana es producida por tecnología recombinante de ADN.

Derivado de la matriz adamantina: Extracto de  proteína de la matriz del esmalte embrionario (amelogenina) de la que se piensa que induce a las células mesenquimáticas a mimetizar los procesos que acontecen en el desarrollo de los naciente tejidos radicular y periodontal. Se colecciona esta proteína del embrión dentario del cerdo.

Regeneración ósea guiada: (figure 40) Técnica de  regeneración ósea por inhibición de la proliferación del tejido blando mediante el cierre con una barrera membranosa, que permite la formación de hueso.

Injerto sobrepuesto (onlay): Aumento de hueso obtenido al superponer un injerto a la cresta ósea para incrementar la dimensión vertical.

Injerto contrapuesto (veneer): Aumento de hueso obtenido al colocar un injerto óseo contra la cara vestibular de la cresta ósea para incrementar la dimensión horizontal.

Injerto acaballado: (figure 37) Aumento de hueso que  utiliza un injerto con forma de “J-” o “L-” sobre y contra el hueso para incrementar la dimensión horizontal y la vertical.

Injerto insertado, o inlay  (figura):  Aumento de hueso que  utiliza un injerto metido en una cavidad ósea para incrementar la dimensión vertical. Como ocurre con el seno y el piso de las fosas  nasales.

Injerto interposicional: Aumento de hueso que  empareda el injerto entre el hueso basal y el alveolar osteotomizado para incrementar la dimensión vertical.  El segmento osteotomizado mantiene el aporte sanguíneo merced al mucoperiostio lingual o palatino

Osteogénesis por distracción alveolar: Aumento de hueso y tejido blando mediante superficies creadas por una osteotomía que separa el hueso alveolar (segmento transportado) del basal. La osteogénesis parte del callo, que forma hueso nuevo a medida que se estira o está bajo tensión. El segmento transportado mantiene el aporte sanguíneo merced al mucoperiostio lingual. Esta técnica permite agrandar vertical y horizontalmente, según la dirección de la tracción.

Plantilla o guía radiográfica: Guía obtenida de un encerado de diagnóstico y que deberá ser usada durante la TC, la panorámica y aun la periapical. Permite evaluar la posición propuesta del implante respecto del hueso alveolar, y demás aspectos de interés.

Plantilla o guía quirúrgica: (figuras a y b)

 

Guía obtenida de un encerado de diagnóstico y que dictará la posición y angulación del implante en las tres dimensiones. A menudo una sola guía cumple ambas funciones, r-x y cirugía; pero puede ser modificada según la información que dé la primera.

 

 

Reevaluación del cono único

Ver tema del mes

  

 

                      mayo 2009

Lineamientos prácticos para el aumento de los tejidos duros: implantes dentarios de un solo diente

[Han sido omitidas las figuras que consideramos menos necesarias, considerado el gran número.]

 

En los implantes dentarios de la zona estética, los objetivos de la terapia y la exigencia de los pacientes son que las papilas se vean intactas, que el contorno gingival vestibular sea el ideal y que no se distinga el artificio de los dientes naturales vecinos.

Para lograrlo, a veces es necesario el incremento de los tejidos duros subyacentes para soporte del implante, además de una estética óptima (figuras 1a-c). Es que no es nada rara la deficiencia a causa de enfermedad  periodontal, trauma alveolar, extracciones traumáticas, infecciones o largos períodos sin dientes.

Aunque no es terma de este artículo, los AA desean subrayar la importancia de diagnosticar y corregir previamente los defectos de los tejidos blandos. [Ver U. O.  de abril.]

 

Evaluación de los tejidos duros antes de la extracción y durante

 

El paciente debe ser informado, desde el primer momento, de la deficiencia; ya por lesiones periapicales fistulizadas, ya por periodontitis. Esto incluye:

.

a) Nivel de la cresta ósea adyacente a los dientes vecinos

 

La altura de la cresta proximal de ambos dientes vecinos tiene un papel importante en la presencia o ausencia de papilas periimplantarias. Aún cuidando la permanencia de hueso en las extracciones, la cresta ósea proximal es decisiva para las papilas. Una distancia mayor de 5 mm desde la cresta interproximal al punto de contacto reduce la probabilidad de papilas intactas (figure 1c). Una radiografía periapical obtenida con cono largo, paralela, puede dar exactitud a esta determinación previa muy importante (figura 2a).

 

b) Altura y espesor de la lamina ósea vestibular

 

Sin recesión, la integridad de la tabla vestibular y su espesor pueden ser estimados por el biotipo gingival. [Ver abril.] El biotipo delgado con arcos gingivales muy marcados suele estar asociado a una tabla delgada. Además, suele ser menos estable después de la cirugía gingival que el grueso. En contraste, el biotipo grueso apunta a una cortical gruesa.

Ahora, cuando la recesión gingival es evidente resulta obvia la pérdida de soporte. La altura del hueso labial (figuras 5a-c) determinará si es necesario un aumento vertical para permitir la ubicación más coronaria del implante para crear un margen gingival más armónico. El perfil del tejido gingival vestibular depende del espesor del hueso allí y de su altura. No es posible su regeneración sin un buen espesor óseo subyacente. El perfil del tejido gingival vestibular depende del espesor del hueso allí y de su altura. No es posible su regeneración sin un buen espesor óseo subyacente (figuras 6a-c). De lo mismo depende la reabsorción probable después de una extracción.

                               Figura 1

Figura 2

Figura 5

Figura 6

 

La altura ósea vestibular puede ser medida con una sonda periodontal inmediatamente después de la extracción (figura 7).También se pueden determinar las  áreas de fenestración y cortical delgada. Es importante  clasificar el alveolo en ese momento (figuras 8a-d).

Clasificación de los alveolos (Elvian, modificado).  

 

Clase I: cortical vestibular gruesa, bien en espesor y altura, sin recesión de tejidos blandos. Es probable que el aporte sanguíneo se conserve bien.

Clase I: cortical vestibular delgada, están bien de altura, no de espesor, sin recesión y puede haber problema de vascularización y quizá reabsorción ósea.

Class II: cortical vestibular mal en espesor y altura, pero el contorno gingival se mantiene.

Class III: cortical vestibular mal en espesor y altura, el contorno gingival no se mantiene

 

Aumento del tejido óseo en el

momento previo a la extracción

 

Extrusion ortodóncica

 

Las situaciones clínicas de reducido hueso vertical en los dientes adyacentes al futuro implante son todo un desafío. No existe una técnica quirúrgica para resolverlo. Se podría recuperar el hueso perdido mediante extrusión ortodóncica antes de la extracción. El incremento así logrado en tejidos duros y blandos permite una ubicación más coronaria del implante. No hay estudios de largo plazo.

 

Bases racionales para agrandar

el alveolo en la extracción

 

La formación de hueso tras una extracción procede  lentamente en un sentido de apical a coronario y de afuera hacia adentro. A lo largo de una densa red de fibras colágenas. In situaciones normales, se produce una proliferación e invaginación de tejidos blandos que forman un defecto cóncavo con el nivel de la cresta alveolar por sobre el centro (figuras 10a-b).

Los principios de la regeneración ósea guiada se aplicarían a la curación del alveolo: se utiliza una membrana oclusiva o un material de injerto osteoconducente que prevengan la invaginación del epitelio bucal de rápido crecimiento dentro de la herida (figura 11). Conviene mantener el espacio 4 a 8 semanas, tiempo de la regeneración ósea. (figuras 12a-b; figuras 13a-h).

Los alvéolos de cortical vestibular gruesa, de Clase I que no sean agrandados en el momento de la  extracción pueden producir el reborde residual cóncavo (figure 10b), mientras que la clase I  de cortical delgada suele terminar con una cresta en filo de cuchillo, con deficiencia horizontal secundaria a la reabsorción de la lámina vestibular y colapso del tejido blando (figuras 14a-c). Para evitar el colapso en cortical delgada, el material debe tener capacidad de soporte (figuras 15a-b). Es cuestionable el uso de hueso congelado, salvo utilizado con otro material de mayor capacidad de soporte, pues aquel sufre una desmineralización.

En la clase II es más eficaz el uso de membranas, en vez de hemostáticos (i.e., colágeno o gelfoam), para la regeneración de la cortical vestibular (figuras 16a-b). Cuando ya hay pérdida, como en los defectos de Clase II, pueden ser necesarios otros recursos de agrandamiento, además del cuidado del alveolo.

La Clase III de alvéolos (figura 8d) presenta las mayores dificultades. Regenerar la cortical ausente y el tejido blando es casi imposible. El injerto debe poder soportar el espacio, debe ser osteoconducente y actuar como andamio y debe permitir que el hueso se distribuya con más eficiencia.  Y se debe reabsorber al mismo tiempo que el hueso huésped. La selección  del material debe basarse en los criterios precedentes y en el tiempo previsto para colocar el implante. Si será a los 3-4 meses, la regeneración será incompleta en el centro y en coronario, de lo cual se debe tener conciencia. La osteotomía eliminará cualquier remanentes de injerto y el implante quedará rodeado de hueso.

Si el implante no es inmediato, igual se hace el injerto para el futuro; pero no se usará material no reabsorbible por si alguna vez se procederá a colocar un implante. Los injertos de reabsorción lenta conservan los rebordes por más tiempo. Una membrana o un hemostático como gelfoam o colágeno ayudan a contener dentro el material. El colágeno induce el coágulo y es quimiotáctico para los fibroblastos.

No se hará cierre primario tras la extracción para evitar las incisiones liberadoras, con perjuicio para el periostio y posible mucosa no adherida sobre la cresta del reborde. Se puede hacer sutura en 8 para mantener la membrana o el hemostático (figura 11) y ayudar en la  regeneración del tejido queratinizado.

 

Figura 8

Figura10

Figura 11

 

 

Reborde alveolar edentado parcial

(Clasificación UCLA)

 

Siendo la edentulación pasada, podrían darse defectos de los tejidos duros y blandos, por pérdida de hueso periodontal o periapical o extracción traumática. Es útil para ubicarse la clasificación UCLA .

Clase I: rebordes alveolares sin deficiencia vertical u horizontal, ni en la cresta ni en la porción apical.

Clase II: deficiencia horizontal sin una vertical.

Clase II menor: con deficiencia

menor horizontal en la cresta, pero sin deficiencia en el nivel apical.

Clase II mayor: caracterizada por la deficiencia mayor horizontal en la cresta sin deficiencia horizontal apical.

Clase III: deficiencia sólo horizontal con nivel óseo normal vertical, también  subdividida en menor y mayor

Clase III menor: deficiencia no horizontal en el nivel de la cresta, pero con deficiencia menor horizontal en apical.

Clase III mayor sin deficiencia horizontal en la cresta ósea, pero con deficiencia mayor horizontal en apical.

Clase IV: revela deficiencia horizontal en la cresta y en apical, pero mantiene un adecuado hueso vertical.

Clase V: falta vertical de hueso, pero con  dimensiones adecuadas horizontales.

Clase VI: inadecuada vertical y horizontal, con la horizontal en la cresta y/o apical (señalado en clase II-IV).

 

                                                Figura 13

        Figura 14

 

                 Figura 15

          Figura 16

 

 

Evaluación horizontal

 

El reborde alveolar ridge debe ser evaluado horizontalmente tanto en la cresta como en apical. Lo recomendable para una exactitud óptima en el diagnóstico, es un escaneo por TC con una guía radiográfica bien diseñada. Esto determina el diámetro del implante, el espesor de la pared ósea vestibular por ese lado del implante; (figura 1a, la necesidad de modificación de la posición/angulación implantaria y si se elegirán paredes paralelas o troncocónicas. Es frecuente que los pacientes se presenten sin cortical labial o altura insuficiente y/o el espesor. Los intentos por colocar  implantes en sitios con defectos óseos vestibulares sin haberlos aumentado con frecuencia resultarán en recesión del tejido blando, con potencial exposición del cuello del implante y creación de un antiestético margen gingival (figura 19; figuras 20a-c).

Se puede aumentar la dimensión horizontal en la cresta si se reduce y aplana el borde filoso del hueso.

 

 

Evaluación vertical

 

Es importante la altura y el espesor del hueso cortical (figura 1a) para tener estabilidad a largo plazo y armonía gingival marginal en torno del implante y dientes adyacentes (figuras 1a-b). Es recomendable un escaneo por TC con una guía radiográfica bien diseñada. Ahí se determina la distancia entre la corona propuesta y el nivel de la cresta alveolar. Se debe tomar en cuenta el espacio interoclusal así como la proporción corona-implante. Si no, pueden ser útiles las radiografías periapicales y panorámicas, si se toman en cuenta el aumento y la distorsión. Es útil para esto contar con modelos de ambos maxilares.

 

                             Figura 17

 

Se ha demostrado que una distancia mayor de 5 mm dela cresta alveolar al punto de contacto reduce la  probabilidad de tener papilas intactas al emplazar un implante junto a un diente natural (figura 1c). Si se coloca un implante adyacente a otro implante, el nivel vertical de la cresta interproximal entre ambos debe ser evaluado (figura 1c). Sin TC, se puede usar la guía derivada de un encerado de diagnóstico para relacionar  la posición/angulación del implante con el hueso alveolar las estructuras anatómicas. Lo mismo con la guía sobre el modelo de diagnóstico y para ver si se requiere agrandamiento  óseo vertical u horizontal. El modelo puede engañar con respecto del tejido blando; en cuyo caso se relaciona la guía con el reborde después de levantar un colgajo de espesor completo. Una modificación de la posición/angulación debe ser aprobada por el odontólogo restaurador previamente.

Las opciones de tratamiento según la clasificación de UCLA serían:

Clase I: no  hay deficiencias, el implante puede ir en la posición ideal (figura 21). Tampoco es usual encontrarla.

Clase II menor: deficiencia horizontal menor (figuras 22a-d), en la cresta ósea (figura 22a) que resulta en una limitada exposición de las espiras coronarias del implante (exposición de una superficie). Estaría indicado un procedimiento de ROG con simultáneo implante (figura 22b; figuras 23a-e). Si la ROG tiene éxito, habrá reconstitución de espesor y altura de la cortical vestibular, que cubrirá las espiras (figura 22c) y mantendrá un margen gingival armónico   (figura 22d). Si el ROG no resulta o si no se lo usó, no se obtendrán las ventajas mencionadas.

            Figura 20

                 Figura 22

 

Clase II mayor: (figuras 25a-c), gran deficiencia  horizontal en la cresta (figura 25a) con gran exposición del implante (de tres superficies). No se recomienda el aumento y el implante simultáneos.

Varias técnicas quirúrgicas propuestas resolverían la falta de tabla vestibular. Incluyen ROG con barrera membranosa o un bloque óseo como frente (figura 25b). En ambos casos, se requieren 4 a 6 meses antes de colocar el implante. Habiendo éxito, el implante podrá adoptar el ángulo ideal según la guía quirúrgica, sin exposición de espiras (figura 25c). Con cresta corta, implante demasiado apical y corona clínica larga se maneja con añadido de porcelana rosa.

Si no siguen esta opción ni el paciente ni el dentista, puede resultar bien en caso de labio largo. Debe ser bien discutido antes de comenzar.

Clase III menor: (figuras 27a-g), deficiencia horizontal menor a nivel apical (figuras 27a,d,e) habrá una limitada exposición de espiras medias, una fenestración. La ROG pede andar con implantación simultánea (figuras 27b,f,g). Los resultados son más predecibles con membranas como barreera (figura 27c).

                                            Figura 23

    Figura 25

 

                                                   Figura 27

 

Clase III mayor: (figuras 28a-d) deficiencia horizontal mayor hacia apical (figura 28a), i. e., significativa exposición de la porción medioapical del  implante (3-4 superficies). Si el aspecto es aceptable estética y biomecánicamente, se suele restaurar estos  implantes con un emergente confeccionado y la restauración va retenida por cemento. Si el aspecto no es aceptable, se recomienda aumentar los tejidos duros antes de colocar el implante.

En estos casos, se recomienda un injerto en bloque frontal (figura 28c; figuras 29a-f), o ROG con barrera membranosa, o proteína-2 (rhBMP-2) morfogenética ósea recombinante humana con trama de titanio. Deben pasar 4 a 6 meses antes de colocar el implante (figura 28d).

Clase IV: (figura 17f), se recomienda la corrección quirúrgica previa al implante: injerto en bloque frontal, ROG y proteína-2 (rhBMP-2) con trama de titanio en la crfesta y en el área apical.

            Figura 29

 

 

Agrandamiento vertical óseo en el

reborde alveolar edéntulo 

 

Clase V: (figura 17g), deficiencia significativa  vertical. El incremento óseo vertical es mucho más difícil que el horizontal. No hay técnicas quirúrgicas predecibles para recuperar ese hueso. Las existents sirven mejor para regeneración infraósea, no para la supraósea.

Hay que distinguir entre técnicas que pueden  modificar el espacio interocclusal y las que no. Esta falta sucede por la pérdida de hueso alveolar. Las técnicas de levantamiento del psio sinusal y nasal aumentan el hueso verticalmente, pero no reducen el espacio interoclusal.

En la zona estética, el espacio interocclusal no debe estar incrementado si el paciente desea tener los dientes de forma y tamaño normales con un perfil de tejidos duros y blandos similar al contralateral. Aquí se aplican injertos óseos superpuestos, ROG con membrana, proteína-2 (rhBMP-2) con trama de titanio injertos unterposicionales

Es importante el uso de membranas reforzadas de  titani, pernos y tornillos para un efecto tienda, para que no se pierda espacio vertical.Se puede usar una variedad de aloinjertos, xenoinjertos o aloplastias con hueso autógeno particulado o sin él para la ROG. En ambas técnicas el cierre de la herida es dificultoso, y se debe tomar en cuenta la posible recaída y pérdida de volumen. No tiene efecto en el hueso interproximal adyacente con posibles papilas periimplantares cortas.

           Figura  32

 

Como solución extrema cabe la extracción de los dientes que amenazan el éxito y después aplicar las técnicas de agrandamiento, DAO (o distracción alveolar osteogenética)  (figuras 33a-b) o injertos interpuestos (figuras 34a-b) para un mejor efecto estético (figura 35)

        Figura 33

         Figura 34

              Figura 35

 

La DAO utiliza tracción lenta y gradual contra dos superficies óseas vascularizadas, figs 33-34. Se realiza en tres períodos secuenciales: primero, de “latencia,” desde la separación del hueso en dos segmentos hasta el comienzo de la tracción, tiempo en que se produce el callo; segundo, el “período de distracción,” tiempo en el que se aplica tracción gradual a los segmentos óseos y se regenera tejido; su duración depende de la magnitud y frecuencia de la distracción. La distracción suele llevar un ritmo de 1 mm por día. Tercero, “período de consolidación.,” que dura de 3 a 4 meses, según la edad del paciente. Para maximizar el incremento vertical se recortan los bordes del segmento transportado como en la figura 33a, Hay un 20% de recaídas, que se puede compensar exagerando la distracción, a más del diente faltante; ayuda a esto el uso de hueso interpuesto. Este injerto para el incremento vertical consiste en emparedarlo entre el hueso basal y el hueso alveolar osteotomizado (figuras 34a-b; figuras 36a-h), en vez de sobreponer injerto a la cresta.con lo que se logra mantener la vascularización.

 

Incremento Vertical y Horizontal

 

Clase VI.-  (figura 17h), se recomienda la corrección quirúrgica previa al implante.. Las técnicas son: ROG con  membrane, rhBMP-2 con malla de titanio, injertos en silla de montar (figura 37; figuras 38a-f) y DAO.

                       Figura 37

Cabe usar dispositivos para distracción vertical. Deben pasar 4 a 6 meses antes de intentar el implante.

Cuando la dimensión horizontal está severamente  comprometida es más predecible restablecer la vertical antes de corregir las deficiencias horizontales. La DAO será seguida por un injerto en bloque frontal  para corregir la deficiencia horizontal.

 Figura 38

 

 

Tomado de: Moustafa el-Ghareeb, Peter K. Moy, y

Tara L. Aghaloo

VOLVER (al índice)

 

                               abril 2009

Implante de un solo diente

Introducción  

La sustitución de un solo diente faltante mediante implantes dentarios es ya un hecho corriente y bien aceptado, con tasas de éxito elevadas predecibles en cuanto a los criterios funcionales (90% en ambos maxilares y más en el sector anterior). Pero no es particularmente sencillo lograr algo más que la “conexión directa estructural y funcional entre el hueso organizado, vivo y la superficie de un implante cargado.”

Nuestros pacientes con frecuencia definen “fracaso” así: “cuando quiera que mis expectativas  funcionales y estéticas del tratamiento no quedan satisfechas.”

Una primera guía práctica

Incluimos una primera guía práctica para los OG indecisos en cuanto a “meter mano” en esto de los implantes, básicamente los de un solo elemento, con la posibilidad de restauraciones cementadas como sobre dientes, con situaciones clínicas que se pueden resolver en 2 o 3 sesiones de una hora, sin complicaciones como los tornillos que se aflojan. El paciente se retira con una restauración fija, no ya con una plaquita removible.

Las restauraciones posteriores pueden efectuarse en una sola sesión colocado ya el implante. Se logra obteniendo una guía, o índice, de orientación en el momento de colocar el implante (Figura 1). Varios componentes sirven para orientar o indexar el implante en ocasión de la cirugía:  cofias para impresiones, cilindros de oro o elementos especiales para indexar, dependiendo del implante que se use.

 Figura 1. Guía de orientación en posición, unida a los dientes adyacentes (material cementante).

En la sesión quirúrgica,

a)                     el índice de  orientación se confecciona con composite o resina sobre el componente orientador y en varios de los dientes adyacentes.

b)                    cuando fragua el material, se retira la guía de orientación y se pone a un lado.

c)                      se termina de colocar el implante.

d)                    se deja integrar el implante

e)                     el paciente vuelve para las impresiones para la restauración 6 a 8semanas después. Si la impresión se toma en el momento de colocar el implante, no se obtiene un registro apropiado de los tejidos blandos.

f)                      se hace el modelo, y sobre éste y con la guía de orientación se efectúa un modelo con un análogo del implante. Mientras, prosigue la integración (Figura 2).

 Figura 2. Modelo fabricado con la guía de orientación que representa la posición del implante en relación con los tejidos duros y blandos

g)                    el laboratorio confecciona un emergente y una restauración cementable. Se puede hacer un emergente con tornillo. Para un posterior, se deja integrar. Se puede colocar (Figuras 3 y 4) en la situación quirúrgica dos.

 Figura 3. Exposición de los implantes.

 Figura 4. Restauración colocada en la etapa dos quirúrgica.

En las zonas estéticas, la guía de orientación (índice) se hace en el momento de la cirugía (Figura 1) y se envía al laboratorio. A las 6 a 8 semanas, el paciente vuelve para la impresión del área edéntula. Con este modelo y la guía de orientación se fabrica el modelo sobre el cual se hará el emergente de medida, la cofia final metálica y la provisoria (De titanio, oro o cerámica sobre cilindros de  plástico u oro o titanio generados por computadora  (Procera, Nobel Biocare) (Figura 5). Se hace la provisoria por los cambios que se pueden producir.

 Figura 5. Emergente de medida y provisoria hecho antes de la etapa dos.

Cuando el paciente vuelve para la etapa dos, (Figura 6), se colocan el emergente confeccionado y la provisoria. Es un buen momento para apreciar si se requiere alguna modificación de los tejidos blandos circundantes. Se dejan pasar 4 a 6 semanas. Se conserva la cofia para un paso siguiente.

 Figura 6. Colocación del emergente en la etapa dos.

 Figura 7. Cofias en posición, madurados los tejidos blandos listos para la impresión de los tejidos.

a) Madurados los tejidos, se retira el provisorio y se coloca la cofia (restauración cementable menos el material estético) (Figura 7).

b) Se registra la relación céntrica

c) Se toma una impresión que recoja la cofia. Se envía al laboratorio. El clínico se asegura así de que la impresión recoja bien el aspecto subgingival, sin usar hilos retractores.

d) El laboratorio trabaja con esto sin necesidad de análogos y la parte estética la confecciona con los procedimientos convencionales y precios que no son los de implantes. 

d) La restauración final está lista para colocar  (Figura 8).

e) se introduce algodón o material restaurador sobre el tornillo dentro del emergente.

f) se cementa con material temporario o definitivo.

 Figura 8. Final .

Otra posibilidad es que no se haya hecho la guía de orientación o que haya más de un implante. En tal caso, se tomará una impresión durante la primera sesión, con el implante osteointegrado. Siempre habrá tornillo de cicatrización cubriendo los implantes, Bastarán una cubeta plástica, material de impresión y vástagos de impresión para implantes. (Figuras 9 y 10).

 Figura 9. Tornillos de cicatrización.

 Figure 10. Vástagos para impresión

a)    Se retiran los tornillos y se colocan los vástagos. Uno por vez, comenzando desde distal. Con ligera presión digital y rotación para sentir el asentamiento correcto.

b)    Verificación radiográfica de la isnerción correcta.

c)    Prueba de la cubeta y perforación para que pasen los vástagos.

d)    En caso de varios implantes es conveniente unirlos con material de cierta rigidez (Blue moose, Parkel, Figura 11). También composite o acrílico autocurado.

e)    Se toma la imprfesión (los vástagos son recogidos por esta).

f)     Se vuelven a colocar los tornillos de cicatrización.

g)    Se registra la céntrica o maxima intercuspidación.

 Figura 11. Vástagos unidos con Blue Mousse

En el laboratorio fabrican emergentes de medida, los que a todo fin pueden ser considerados “dientes tallados.” (Figura 12). Hecho esto, los procedimientos retornan a la odontología convencional con tarifas convencionales. Si se trata de un caso en el que importa la estética, se puede hacer primero una infraestrucrura (en vez de terminar directamente) (Figura 13) y se fabrican provisorios junto con los emergentes. Se colocan éstos, después de probar la infraestructura, ´pr ejemplo, cuando se desea ferulizar varios components.

 Figura 12. Emergentes en el laboratorio.

 Figure 13. Infraestructura sobre emergentes

En una segunda sesión, se retiran los tornillos de cicatrización y se colocan los emergentes. Un implante por vez, comenzando desde distal. Rápidamente, para que en el reemplazo no colapsen los tejidos blandos sobre el implante. Sigue la verificación radiográfica. Si está todo bien asentado, se prueba la infraestructura o, si fuera el caso, la restauración terminada. El tiempo asignado a esta session es aproximadamente el mismo que cuando se trabaja sobre dientes tallados. Si se toman 30 minutos para probar y cementar un puente fijo de tres piezas sobre dos pilares, quien haga esto por primera vez sobre implantes con muñones de medida podrá tomarse 15 minutos más. La colocación de los pilares en los implantes no debiera tomar más de 5 a 10 minutos.

Si se piensa que falta maduración de los tejidos, se colocan los pilares con los provisorios y se termina en una sesión posterior cuando todo esté bien. Ahí se prueba el esqueleto, se toman las relaciones intermaxilares y se recoge esa infraestructura con una impresión de los tejidos, según lo ya descrito (Figura 14 y 15). El margen puede ubicarse 1 mm más subgingival, sin necesidad de retracción. En el laboratorio, el esqueleto calzará perfectamente sobre el pilar.

 Figure 14. Izq., Corte de la impression de los tejidos junto con el esqueleto. Der, troquel de acrílico ubicado previo al vaciado del modelo.

No se necesitan análogos de implantes o emergentes. Se hacen troqueles de acrílico y se monta el modelo. Se completa la restauración y se la coloca (Figura 16). No require más tiempo sobre varios implantes que sobre varios muñones naturales.

 Figura 15. Modelo con tejidos blandos reproducidos

 Figura 16. Restauración completada

En restauraciones únicas, el cemento queda a elección. En  múltiples, es recomendable cemento blando como el Optow Trial Cement (Teledyne Getz, Elk Grove Village, Ill.), Improv (Steri-Oss, Yorba Linda, Calif.). o Provolink (Ivoclar Vivadent, Amherst, N.Y.). Los cementos de OZE sirven, pero pueden ser más difíciles de quitar. Las restauraciones multiples debieran ser retiradas anualmente para verificar el estado de los implantes. 

Una contraindicación para los cementados únicos y múltiples es la existencia de poco espacio intermaxilar: Así como sobre dientes, el profesional elegiría el cemento más potente, acá debiera optar por el tornillo, para máxima retención. Un nuevo instrumento de Kavo, el Coronoflex (Kavo America, Lake Zurich, Ill.), facilita la remoción.

El mejor comienzo, paso por paso

 

Primer paso. Crucial. Averiguar qué prefiere y qué espera el paciente.

a)  si es un implante, debe aceptar los procedimientos quirúrgicos y costos, y tener las condiciones requeridas

b)  puente fijo de 3 piezas

c)   prótesis parcial removible, que suele ser la más objetada salvo por lo económica

d)  puente fijo adherido

 

Segundo paso. Es el examen clínico estético y el análisis de la sonrisa, con todos los recursos necesarios y nuevamente la consideración de las expectativas del paciente. Por ejemplo, con lo que está fuera de lo visible, pues la zona estética es todo lo que el paciente piensa que es. Esto debe quedar documentado, incluyendo:

a) conformación de las encías y papilas, y su color y textura

b) eminencias radiculares

c) forma deseada de los dientes

d) color de los dientes

Se deben plantear todos los factores biológicos que dificultano impiden satisfacer todos los deseos.

Tercer paso. Los registros fotográficos permiten una observación y medición más cómoda y precisa

Las fotografías incluirán: 1) cara, frente y perfiles; 2) labios relajados; 3) sonrisa natural; 4) la más extendida posición de los labios (como al pronunciar la letra “E”); 5) vistas de los dientes, oclusal (con espejo), frontal y lateral, con las comisuras  retraídas; 7) los dientes en protrusión y  lateralidad; 8) registro del área edéntula con vistas de los rebordes residuales.

Fotoshop o lápiz y regla permitirán señalar las asimetrías con el diente contralateral, de encías, de prominencias (déficit de reborde o no). Por computadora o a mano se deja constancia de triángulos negros, discrepancias de largos dentarios y otras asimetrías.

Cuarto paso. Los modelos de estudio son esenciales para el planeamiento. En ellos se puede marcar la línea de la sonrisa y visibilidad dentaria. Se puede marcar la distancia de incisal a fondo de bolsa.

Se anotará forma (ovoideos, triangulares o cuadrados), tamaño y color dentarios y se verificará si se asemeja el espacio al presente del otro lado (figura 1). Los dientes cuadrados permiten disimular mejor problemas de papilas. Los triangulares, con contacto alejado de la cresta aumentan el riesgo de triángulo negro.

Se anotará la condición del cíngulo contralateral para reproducirla y que la lengua curiosa no lo objete. Es muy importante el espacio remanente lingual para orientar el implante.

Las anomalías de formas o posición de los vecinos o su inclinación deben constar y, si fueran problema, planear su corrección. Incluida la ortodoncia.

Quinto paso. Dejar constancia escrita de las condiciones de los tejidos blandos:

a)   espesor del tejido conectivo fibroso; el biotipo fibroso y grueso sería más resistente a la recesión y daría resultados más predecibles

b)   cantidad de tejido queratinizado

c)    cantidad de mucosa adherida y laxa

d)   grado de festoneado y asimetrías gingivales; importante porque el más acentuado es más dificultoso de lograr. Suele darse en dientes triangulares.

Sexto paso. Las radiografías periapicales y panorámicas aportan adecuada información sobre: espacios entre raíces (al medirlos informan posible diámetro de los implantes) y sus angulaciones (las convergentes complican la implantación);  nivel de las crestas óseas, nivel de los contactos (que se ha de mantener);

Pero siendo bidimensionales, no proveen indicaciones, p ej, del espesor bucolingual desdentado. Sólo se logra con 3-D, con TC o con la tomografía volumétrica de haz cónico TVHC (CBVT). [El escáner de haz cónico digital escanea ambos maxilares con 2 a 8 veces menos radiación que una panorámica. Y da mayor precisión que la TC, pues llega a 0,01 mm, mientras el escáner TC da 0,5 o más. En un solo giro proporciona múltiples imágenes y reconstrucciones tridimensionales (3D) precisas de cualquier área anatómica de interés. La imagen es igual en las tres dimensiones, y así da como resultado imágenes sin distorsión ni variación dimensional (escala 1:1). Mejora la resolución espacial de la imagen al trabajar con voxeles más pequeños.]

Tecnología de haz cónico


Escáner corriente


Escáner de haz cónico

 

Sexto paso bis.

a)  Sin 3-D, se anestesia y se marca el área con la sonda periodontal o explorador con tope endodóncico; se toma nota de los espesores en varios puntos.

b)  Es más exacto y da además la densidad del hueso. Hay programas que permite planificar la cirugía y tener una guía de precisión. Conviene en las R-x usar una guía radiográfica.

Séptimo paso .

A) Estimación de los requisitos de espacio, para no obstaculizar el flujo sanguíneo en el hueso interproximal. Para un implante de 4 mm de plataforma regular, se requieren 7 mm mesiodistales, como mínimo. Esto permite 1.5 mm de cresta ósea interproximalmente. En apical, se recomiendan 6 mm entre raíces adyacentes.

b) Estimación de los requisitos en sentido vertical, oclusogingival. Lo determina el nivel del límite cementoadamantino de la restauración propuesta, no de los dientes adyacentes. Debe quedar bastante profundo para permitir un buen perfil emergente, pero no tanto para ser un problema periodontal. La longitud ideal es de 10 to 13 mm. Menos complica la carga; más no es necesario.

En sentido vertical, se ha de medir el espacio interoclusal, pues es muy importante el largo que tendrá la corona.

c) Estimación de los requisitos en sentido vestibulolingual: 1 mm de hueso por cada lado, con mayor precaución por vestibular por la cuestión estética de ubicación del margen gingival; casi con preferencia por 0,5 mm palatinos y 1,5 mm vestibulares. Contribuye a un mejor acceso lingual al tornillo.

Noveno paso. La angulación debe ser determinada por la posición y contorno final previstos. De acuerdo con la dirección de las fuerzas oclusales convenientes:

a)                     Los implantes anterosuperiores tendrían una ligera preinclinación.

b)                     Los posterosuperiorespueden estar apenas inclinados hacia vestibular.

c)                     Los anteroinferiores, apenas hacia lingual o derechos

d)                     Los posteroinferiores, apenas hacia lingual

 

Décimo paso. Guía quirúrgica/radiográfica. Conviene efectuar un encerado idealizado de diagnóstico y visualización del final, sin tomar en cuenta las circunstancias adversas. Sobre esto, el mecánico elabora la guía:

a) confecciona un molde rígido al vacío, que incluye mezclado sulfato de bario

b) usa la mezcla radioopaca para hacer un diente como de dentadura, que orienta con un índice oclusal de ac rílico transparente autopolimerizante.

En ambos casos, se perfora un conducto a través del centro del diente radioopaco para guiar hacia la posición y angulación ideal del diente (figure 6).

Un método alternativo para fabricar la guía quirúrgica es llenar el molde acrílico/composite corrientes. La preparación del conducto es similar pero se llena con gutapercha como marcador radioopaco. Y por vestibular se aplica bien adosada hoja de estaño, que aparece como delineando la cara vestibular y marca la relación con el reborde.

Undécimo paso. La guía radiográfica se transforma en quirúrgica limpiándola de toda partícula y esterilizándola. Hay tecnologías muy sofisticadas que ofrecen un gran potencial de precisión para esto mismo, pero son un costo adicional innecesario en implantes únicos.

Duodécimo paso. Diseño de la oclusión.

Es preferible la carga axial, no lateral, que es inevitable en los sectores anteriores por superposición.

Debe quedar constancia del tipo de esquema oclusal  del  paciente, Lo más favorable es una buena e inmediata guía  anterior. Evita las cargas laterales excesivas sobre los posteriores.

Para mejor distribución de las cargas oclusales y resistencia a la sobrecarga, algunos profesionales prefieren en molars colocar dos implantes finos.

 

Los pasos en la organización del tratamiento

 

Una apropiada secuencia de los procedimientos coadyuvantes (ortodoncia, cirugías, injertos, aumentos de tejidos blandos y duros) ha de ser encarada con anticipación y en un orden bien estudiado.

I. Ortodoncia

Cuando el espacio es excesivo, se pueden modificar los dientes adyacentes con agregados de composite o de porcelana, lo que no siempre es lo mejor. Pero si, por ejemplo, un molar primario deja demasiado espacio, se púede corregir ortodóncicamente, antes del implante.

En la zona estética, ese excedente de espacio se puede disimular mejor si se lo deja hacia distal de la restauración y ésta va en la posición ideal del diente ausente.

La extrusión de un diente condenado favorece una mejor ubicación final del reborde residual, antes de la extracción.

La intrusión de un diente sobreerupcionado, que reduce perjudicialmente el espacio interoclusal, constituye una buena indicación para la ortodoncia previa. Se evitan las cargas indebidas sobre la restauración.

 

Secuencia del tratamiento ortodóncico

 

El implante puede ser colocado antes, durante o después del tratamiento ortodóncico, Es preferible antes cuando ello facilita el anclaje anclaje ortodóncico adicional, y puede ser retirado y reemplazado después, o no.

Se puede hacer un modelo de diagnóstico para realizar un encerado sobre él que prefigure el objetivo deseado y ayude a planeas la ortodoncia. Los dientes que no serán modificados sirven para guiar la realización del propuesto implante. Con las guías listas, se púede colocar el implante antes de iniciar la ortodoncia.

Lo más común es colocar el implante después de terminados el tratamiento ortodóncico y la estabilización; pero es más el tiempo requerido, con la sola ventaja de que no hay aparatología que interfiera en la cirugía. Se requiere, además, que la retención o fijación no obstaculice en los procedimientos quirúrgicos para evitar las recaídas mientras se espera la integración.

Pero si no se obstruyen recíprocamente, puede ser colocado el implantes durante la ortodoncia. Antes de la fijación, retirados los aparatos, se tomará una impresión para fabricar las guías. Sobre el mismo modelo se puede realizar un mantenedor de espacio removible, quizá hecho al vacío, para que no se modifique nada en el intervalo. Después se reponen los brackets para la retención. Se evita la presión ejercida sobre el implantes por las removibles.

 

Tratamiento quirúrgico

 

Selección del implante.-  Se optará por paralelo o con conicidad, de conexión interna o externa, de superficie tratada o no, además de prever cierto largo y grosor.

Como los implantes a nivel de los tejidos blandos corren el riesgo de mostrar el cuello metálico en los biotipos de encía delgada, hay una tendencia a emplear implantes sin el cuello metálico a nivel de hueso.

Los implantes trococónicos se usan cuando el ancho de hueso es ajustado o hay proximidad estrecha con las raíces vecinas. Estos implantes, sin embargo, requieren una técnica más precisa, porque deben ser colocados en la profanidad tallada con exactitud para que tomen todas las espiras.

 

Los paralelos  permiten variaciones verticales o en el ángulo más fácilmente. En lugares de extracciones facilitan la estabilidad primaria..

El tipo de conexión desempeña un papel significativo en la estabilidad del emergente. Evita problemas potenciales, como tornillos que se aflojan (hasta un 40%) o quiebran.

Conexión interna y externa. La conicidad interna del implante con la externa del emergente provee una unión por deslizamiento y encaje íntimo. Se crea un sello ajustado que impide filtraciones y aflojamiento de tornillos. El diseño cónico interno aumenta la resistencia a los esfuerzos para doblar la piea en la interfaz implante-emergente, comparado con el hexágono externo. Así se observó en el sistema original ITI (Institut Straumann AG) con 8 grados en la interfaz cónica así como en  Astra’s Conical Seal (Astra Tech AB) con 11 grados de conicidad. Ambos diseños permiten que las fuerzas sean absorbidas por la conexión y transferidas a la interfaz implante-hueso. Es lo preferible para implantes únicos. Si la conexión fuera externa, es preferible el hexágono, aunque también serviría bien para la interna. Contra la rotación resulta muy útil una amplia superficie de contacto proximal.

 

Dimensiones

 

Es más conveniente un largo mínimo de 10 mm; por debajo de eso, el éxito se reduce. El diámetro elegido debiera corresponder al perfil de emergencia del diente por reponer. Un lateral superior requiere una plataforma angosta (3 mm a 3.5 mm), mientras un molar se beneficiaría con una plataforma amplia (por lo general, 5 mm). En premolares, 4 mm.

 

Implante inmediato

 

La decision de colocar un implante inmediato tras la extracción depende de que el sitio esté libre de infección y de que el diámetro se corresponda entre herida e implante para obtener estabilidad primaria. A corto plazo, no se observaron diferencias de éxitos con los postergados; a largo plazo, es tema de controversias. En el momento de implantar, el cirujano debiera tomar un registro como para que quede clara la ubicación del implante para la segunda etapa (figura 2). La ventaja de la inmediatez está en la reducción del tiempo insumido y la satisfacción del paciente.

El injerto óseo simultáneo depende del volumen de éste y del grado de estabilidad primaria del implante. Riesgos y beneficios deben ser discutidos con el paciente.

La ventaja de postergar la colocación de injertos de tejidos blandos en la segunda etapa quirúrgica es que ya hubo tiempo de osteointegración y de remodelado óseo. Para la segunda etapa, dentista y laboratorista pudieron fabricar un tornillo de cicatrización o un provisorio que guiara la cicatrización y maduración, como ahora se verá.

 

Provisionalización inmediata

 

Para el paciente, la restauración provisoria inmediata le da solución similar a la final y elimina los factores negativos de una removible.

Para el cirujano o el protesista, el provisorio actúa como andamio, su perfil de emergencia ayuda a mantener o crar la arquitectura ideal de los tejidos blandos.

Es crítico que los pacientes sean advertidos de comer dietas blandas y de no funcionar directamente sobre el implante. Esto, lamentablemente, podría no bastar. Las fuerzas oclusales no son tan serias en el sector anterior, si bien pueden actuar las fuerzas laterales. Por tanto, el provisorio no debiera hacer contactos laterales ni oclusales. Los contactos sobre los dientes vecinos sirven de protección al provisorio. Es prudente tener una removible apropiada a mano, por si no se lograra la estabilidad primaria necesaria para el provisorio.

Desde el punto de vista del protesista, los dos puntos cruciales a consensuar con el cirujano son; (1) el nivel deseado para el límite A-C, que marca la profundidad del implante, 2-3 mm hacia apical; (2) la angulación, como para mejor recibir las cargas y en lo posible para un buen acceso al tornillo.

 

Restauraciones

 

Llegado el momento de encarar las restauraciones, si todo marchó satisfactoriamente se puede tomar una impresión para facilitar la tarea del laboratorio. El vaciado require un tipo IV de yeso de baja expansión y con silicona se reproduce el tejido circundante a los análogos para  fabricar restauraciones ligeramente sobremodeladas para cuidar la encía (figura 3).

Como debió haber sido previsto, la plataforma del emergente debe tener un diámetro apenas menor que el del implante, lo que se conoce como “platform switching” (3i), “conical seal” (ASTRA) o “platform shifting” (Nobel Biocare), concept expresado de estas maneras que supone mantener alejada la unión implante-emergente de la interfaz con hueso. Así se mantendría el hueso de la cresta en su posición inicial en vez de 1 o 2 espiras más abajo.

Esto debe ser comunicado al cirujano para elegir juntos el sistema que mejor responda a esa filosofía.

De la rica variedad de emergentes en plaza, , el directo UCLA “para colar” simplifica el número de componentes requeridos para implantes múltiples. Si hubiera problemas de angulación los emergentes prefabricados angulados y los tallables proveen un cierto grado de corrección. Los colables UCLA tienen mayor flexibilidad al hacerse de medida  Por la cofia extra, significan un costo adicional.

Por sus cualidades superiores estéticas, el uso de zirconio evita la translucidez grisácea a través de encías finas, propia de los metálicos. En los posteriores no existe ese problema.

 

Tipo de restauración

 

Originariamente, todas las restauraciones se fijaban con tornillos; eran fáciles de recuperar y de ajustar o reparar. Si se aflojaban podían ser reatornilladas.

Las restauraciones cementadas permiten un mejor control oclusal, dirigiendo las fuerzas verticalmente, y donde la estética esté comprometida por el conducto del tornillo. No quita esto que el tornillo del emergente se afloje, por lo cual ebn todos los casos el tornillo debe ser ajustado usando un destornillador de torque. Su empleo ha permitido una coherencia en el atornillamiento, además de aumentar las fuerzas de contacto entre el implante y los componentes del emergente. Con mejor conexión interna están ganando popularidad.

En el caso de hábitos parafuncionales y la visión de posibles problemas, conviene recurrir a los tornillos. Que permiten una remoción predecible para modificar o reparar.

 

Oclusión

 

Es importante analizar la oclusión existente y la guía antes de restaurar. La guía en las excursiones preferentemente se tendrá sobre dientes naturales por la biorretroalimentación. Si se reemplaza un canino por un implante y se desea que sirva de guía, los contactos excursivos deberán ser distribuidos en los dientes adyacentes. El concepto de función en grupo permitirá que recaigan fuerzas más favorables sobre el implante.  

En un caso donde la longitud de una restauración llena la necesidad estética, pero es desfavorable en cuanto carga del  implante, se aplicaría un concepto observado en la dentición natural y se ajustaría la guía como para que sólo el crítico último 1 mm del cierre contacte en los movimientos excursivos.

Si la oclusión  no queda bien ajustada, la sobrecarga del  implante, puede conducir a una pérdida de hueso de la cresta y posible fracaso. Una manera de manejar la diferencia de  viscoelasticidad entre la dentición y los implantes es  generar un contacto céntrico leve en máximuma intercuspidación y nada de contactos excéntricos en los movimientos laterales. La occlusion leve es cuando está ajustada como para que una hojita de 12 micrones pueda pasar bajo el implante  restaurado  sin desgarrarse.. En un cierre con fuerza, esto permite mejorar la mecanorrecepción en los dientes naturales.

La tabla oclusal deberá ser mantenida en el mínimo  posible, en sentido vestibulolingual – el único factible de reducir – con un riesgo menor de generar una interferencia y sobrecarga.

 

Comunicación con el paciente

 

Es un punto crítico que en el planteo inicial, se bosquejen todos los procedimientos previstos, junto con la sequencia, y seas presentados, discustidos a fondoy entendidos por el paciente antes de iniciar el  tratamiento.Es básico predecir el resultado estético, en particular con respecto de la encía, la prominencia gingival y las papilas.

Particularmente en la zona estética el no satisfacer las expectativas del paciente puede conducir al “fracaso” del tratamiento y la insatisfacción del interesado, aun con resultados generales favorables.

 

 

1 2

3

En MAYO concluiremos con los varios aspectos de la reconstrucción ósea

VOLVER (al índice)

 

 

                                                                marzo 2009

Ese instante de la extracción al implante

 

Si hay una posibilidad de tropiezo en un tratamiento con implantes, está en la etapa de transición entre una oclusión dentosoportada y otro sobre implantes; pero es mayor el problema si el paciente nunca usó prótesis removibles.

En los protocolos de carga demorada convencionales, los pacientes necesitan a veces una prótesis de transición removible, lo cual es inaceptable para muchos por razones sociales y estéticas.Además, pueden entorpecer la curación de injertos subyacentes.

 

Transición de dientes a implantes

 

Se requiere una precisa planificación del tiempo de las  extracciones, del método de retención de las restauraciones fijas provisorias, el manejo de los dientes remanentes, de la preparación de los sitios receptores y mucho más.

El paciente con prótesis fijas tiene ventajas: eliminación de  la molestia de las removibles que presionan la mucosa, la ventaja psicológica de tener algo fijo mientras se integran los implantes, la prevención de la carga transmucosa de los implantes y la no  interferencia con injertos efectuados. La desventaja es el costo adicional; pero quizá no tan importante en quienes ya asumieron el costo total grande.

 

Fijas adheridas con resina

 

Pueden ser adheridas a un solo diente pilar (figuras 1 y 2), no cargan sobre el implante, no son removibles y no requieren  remover estructura dentaria. Además de su uso como pilares estratégicos, sirven como guía  radiográfica.

Cuando los dientes adyacentes tienen coronas que requieren  reemplazo, los puentes fijos provisorios convencionales proveen una conveniente y predecible opción.

En ambos casos, los dientes afectados periodontalmente pueden ser retenidos hasta el momento final de la extracción y reemplazo por prótesis implantada. Entre tanto, suelen ser fáciles de quitar y reponer.

 

.

Las desventajas incluyen la fractura, despegamiento y la posibilidad de recidiva de caries. In the esthetic zone a fixed transi-tional prosthesis also provides benefits.

Si el examen clínico y radiográfico indica la conveniencia de injertos sobre todo en la zona estética, por grosor alveolar insuficiente, se pueden realizar los injertos sin temor a la presión protética removible.

 

Uso de provisionales fijas convencionales

 

Sus ventajas son similares a las descriptas earlier par alas  adhesivas. Se pueden usar pilares de pobre pronóstico, que se extraerán cuando los implantes se hayan integrado; basta con que sobrevivan hasta entonces.

Uso de pilares estratégicos: suelen ser utilizados cuando están condenados por enfermedad periodontal. Elegidos los sitios para los  implantes, se extraen los dientes de esos puntos y se usan los  remanentes para la prótesis fija. Si no, habría que recurrir a una dentadura inmediata. Su desventaja también reside en el costo, lo cual es relativo.

Las extracciones se pueden hacer en dos fases: 1.- el maxilar  superior, en el cual los dientes se preparan para recibir una prótesis transicional fija en cada arco y que se coloca enb el día de las extracciones; 2.- se repite con la mandíbula.

 

Implantes transicionales

 

Los implantes transicionales pasaron a ser una solución para quien no deseara prótesis removibles sólo desde que se aceptó el concepto de carga inmediata.

Carga inmediata: Las complicaciones involucradas con las  completas durante el período de oseointegración incluyen dentaduras flojas, fracturadas, ulceraciones y rebasados periódicos. Hoy, en situaciones clínicas específicas, algunos implantes pueden ser emplazados e inmediatamente cargados provisionalmente. Es muy factible si la calidad del hueso es apropiada.

La clave está asimismo en la estabilidad primaria, que depende de una correcta técnica quirúrgica, además de la calidad del hueso.

Recomendaciones:

1. Calidad y cantidad adecuadas de hueso. Altura mínima de hueso de 10 mm y calidad tipo I o II).

2. Implantes de mínimos 10 mm de largo

.3. Adecuado número y distribución de implantes que provean estabilización de arco cruzado.

4. Buena estabilidad inicial del implante con mínimo torque de  inserción de 35-50 Ncm225. Es necesario un calce pasivo de la restauración provisional

6. Debe haber suficiente espacio interoclusal para permitir la  fabricación de contactos oclusales apropiados

8. No convienen los pónticos a extensión, salvo un premolar (figures 32and 33).

9. Debiera evitarse retirar la restauración provisional  durante la  oseointegración.

10. Los pacientes con hábitos parafuncionales no convienen.

Las ventajas son obvias: se reduce el número de visitas postoperatorias y se requiere menos mantenimiento de lo provisional (figuras).Los riesgos son mayores durante la primera semana. La interfaz es más fuerte en el día primero comparado con tres meses más tarde.

 

Para un solo diente

 

Hay datos suficientes que apoyan el concepto de carga  inmediata de un solo diente en la zona estética. Factores hay que merecen destacarse; incluyen ausencia de hábitos parafuncionales, uso de implantes de superficie asperizada, uso de implante con rosca y, muy importante, estabilidad primaria. Podría agregarse, remover los contactos oclusales e insistir en una dieta blanda. El fracaso tiene costos biológicos y financieros.

Es prudente preguntarse si la carga inmediata en la zona estética  realmente vale la pena del riesgo o si demorar la restauración es un inconveniente para el paciente. El riesgo debe ser compartido con él.

Los clínicos han reconocido que preservar los tejidos duros y blandos existentes es más fácil y predecible que perderlos y puede reconstruirlos. La restauración definitive inmediata es un riesgo aun mayor. .

The risk of immediate loading is implant failure and implant failure can cause the use of a removable prostheses if the remaining

 Sajid Jivraj,  Mamaly Reshad y Winston W.L. Chee (J Calif Dent Assoc 2008 ag;36(8):599)

 

 

Fig 1.En este caso, la paciente no quería una prótesis removible

 

 

  

Fig 2. Un puente fijo Maryland es una manera conveniente de transición

 

 

 

Fig 3.Fea parcial interina y paciente insatisfecho con las proporciones de los dientes

 

 

  

Fig 4. Se aprecian las discrepancies en el largo.

 

 

 

Fig 5. Encerado

 

 

 

Fig 6. Provisorio removidas ya las  coronas

 

 

 

Fig 7. Injertos óseos autógenos

 

 

 

Fig 8. Nuevamente con el provisorio

 

 

 

Fig 9. Implantes colocados

 

 

 

Fig 10. Terminación

 

 

 

Fig 11. Enfermedad periodontal no tratable

 

 

  

Fig 12. Vista oclusal superior

 

 

 

 

Fig 13. Vista oclusal inferior

 

 

 

Fig 14. Férula hueca a ser rellenada el día de las extracciones.

 

 

 

Fig 15. Pilares estratégicos superiores conservados

 

 

 Fig 16. Pilares estratégicos inferiores conservados

 

 

 

Fig 17. Férula provisoria sobre los  implantes sumergidos

VOLVER (al índice)

 

                                     junio 2007

Contra el fracaso de la regional inferior... 

 

...bastante frecuente aconsejan los 3 Dres Madan – Gautgam, Sonal y Arjun – ( J Am Dent Assoc, 2002: 133;7, 843) que se tomen en cuenta las posibles razones, que enumeran:

anatómicas – inervación accesoria (milohioideo, nervio  cutáneo cervical C1, C2, nervio auriculotemporal), variaciones en el curso del nervio, variaciones en la posición del agujero dentario, nervio o conducto dentario bífido

patológicas – trismo, infección, inflamación, cirugía previa;

farmacológicas – alcoholismo crónico, drogadicción

psicológicas – temor, ansiedad, aprensión

mala técnica, que es la causa más común, por:

a.                     Insuficiente apertura bucal – el blanco es el surco mandibular, que está a un nivel entre la escotadura coronoide y el agujero dentario inferior, y a apertura plena el nervio se pega contra la pared media de la rama y se ubica en el blanco. Pero si no está bien abierta la boca, como el nervio viene desde arriba, queda más flojo y se separa de la pared media. Por esta razón, la anestesia no actúa en los casos de trismo.

Ubicación errada de la aguja – es muy común dirigirla más allá o más acá del blanco (espina de Spix), cuando hay que insertar la aguja 20 a 25 mm justo por dentro del ligamento pterigomandibular al cual se apunta desde la región premolar del lado opuesto, pasando por la mitad de la uña del índice de la mano izquierda (o la menos hábil) ubicado en el fondo de la depresión postmolar.

Apresuramiento – Se recomienda esperar de 3 a 5 min antes de comenzar la tarea, tiempo que se puede aprovechar para establecer o restablecer la relación con el paciente y hacerlo sentirse cómodo, en lo posible. Se facilita el inicio de la anestesia si el paciente se sienta erguido.

 
¿Y cuando todo falla?

 

Repetir.- Aun cuando es lo que más comúnmente se hace y aun cuando no suele tener éxito (salvo que se corrija el error previo), las inyecciones repetidas puedan generar dolor en el área a posteriori y aun trismo. Puede ser útil pensar en las alternativas.

Regional de boca cerrada (Vazirani/Akinosi). Es muy útil cuando el paciente no puede abrir la boca, por ejemplo por trismo (Figura 1) y resulta cómoda al paciente. Con la boca cerrada (el paciente, claro, que a algunos dentistas es difícil cerrársela), se dirige la aguja de 35 mm paralela al plano oclusal pero en el nivel de los bordes cervicales de los molares superiores. Se la inserta justo por dentro del borde anterior de la rama, por vestibular de la tuberosidad, y hasta llegar a que la base de la aguja coincida con distal del segundo molar superior. Se aspira. Se inyecta. Como no suele anestesiar el área vestibular, se recomienda completar a la altura de los molares inferiores. Por falta de referencia ósea, la aguja podrá lesionar los vasos del plexo pterigoideo. Pero es tan segura que muchos odontólogos la utilizan rutinariamente.



 

Figura 1. Técnica de Vazirani/Akinosi

 
 

Bloqueo Gow-Gates.- (Figura 2)Es más difícil, pero más exitosa. El punto de inserción es más alto que en la regional convencional y genera un verdadero bloqueo mandibular, pues toma casi todas las ramas de la rama inferior del trigémino. Su objetivo es la cabeza del cóndilo. Con el paciente a boca bien abierta, para determinar el plano de abordaje, hay que imaginarse una línea que una la comisura labial de ese lado con la escotadura del trago.



 

Figura 2. Gow-Gates

 
 
El dentista introduce la aguja desde el canino inferior del lado opuesto y la dirige a través de la cúspide mesiopalatina del segundo molar superior del mismo lado, hasta hacer contacto con el hueso, que corresponde a la cabeza del cóndilo, justo por debajo de la inserción del músculo pterigoideo lateral. Ahí se retira un poco la aguja, se aspira y se inyecta. El paciente debe seguir un rato con la boca abierta, hasta sentir los primeros efectos anestésicos.

Inyección intraligamentaria. La intraligamentaria vale como inyección primaria o secundaria (Figura 3). Entre sus limitaciones está la breve duración, pero sirve para remediar la insuficiencia de la regional. Aunque existen jeringas especiales, también es efectiva con aguja estándar de calibre 27.


 

Figura 3. Intraligamentaria

 
Se introduce la aguja por mesiovestibular, bien pegada a la raíz, hasta alcanzar la máxima penetración. Aunque no penetra mucho en el ligamento periodontal, se acuña contra la cresta del reborde alveolar. Es mejor si el bisel apunta hacia la raíz. Se inyectan 0,2 ml. En pacientes con trastornos de sangría es mejor, pues evita espacios como el pterigomandibular, pero esto requiere inserciones múltiples en dientes multirradiculares Hay que inyectar muy lentamente.

Inyección intrapulpar. Esta técnica puede ser muy útil en endodoncia. La anestesia es el resultado de la presión, no de la solución, por eso sería lo mismo solución fisiológica. Requiere crear una mínima cavidad de acceso a la pulpa, en la que calce ajustadamente y entonces se inyecta, bajo presión, 0,1 ml. Inicialmente, brevemente, el paciente siente un dolor mayor o menor, pero la anestesia es muy rápida. Puede ocurrir que ya exista un acceso demasiado amplio y entonces lo que se hace es bañar el área con líquido anestésico por un minuto y después se introduce la aguja bien profundamente, lo mas apical posible.

Inyección intraósea. Como la intraligamentaria, se puede usar con equipo convencional o especializado. Se inyecta en el hueso interradicular, quizá con el auxilio de radiografías. Se comienza por infiltración gingival con un pequeño volumen de  anestésico. Mediante fresa estéril en torno lento, se perfora la región unos 2 mm por debajo del margen gingival de los dientes adyacentes en la bisectriz de la  papila interdental y hasta caer en un espacio del hueso alveolar. Hecho esto, se introduce la aguja calibre 30 unos 6 mm en el hueso y se administran 0.2 a 0.5 ml de solución, lentamente. Es preferible la lidocaína 2%, sin epinefrina, que podría causar palpitaciones. Si bien la  intraósea no debiera ser usada como técnica primaria (riesgo de malestar, dolor postoperatorio, e infección) es un auxiliar muy útil como complemento de la regional inferior.

VOLVER (a índice)

 

                          abril 2007

Implantes o endodoncia

Mi ideal como escritor científico odontológico es el más que claro, más que conciso y más que ordenado en sus pensamientos Gordon J. Christensen. Si todos escribieran como él, ¡cuántos árboles para papel se hubiera ahorrado el planeta!

Así de claro, ordenado y conciso es su artículo del JADA oct 1006; 137 (4): 1440, titulado Terapia implantar contra terapia endodóncica.

Hace algunos años, cuando una pulpa estaba desvitalizada, la respuesta era tratamiento, perno, corona, y nadie pensaba en una extracción. Hoy, ante igual situación, paciente y dentista deben decidir entre lo dicho y extracción e implantes. Christensen, quien realizó muchos tratamientos y muchas extracciones con implantes, ofrece su propio punto de vista en esto que no es un dilema, pues ambas soluciones son aceptables. Para ambas será imprescindible contar con un consentimiento informado, bien informado.

Qué tomar en cuenta

1.   Costo. En USA, el costo total por implantes puede llegar a ser el doble del endodóncico; a saber: u$s 2800 frente a u$s 1500.

2.   Remanente dentario. Si queda por lo menos la mitad de la corona y el conducto no se ve complicado, probablemente la terapia endodóncica sería la mejor elección.

3.   Hueso presente. Las mejores probabilidades para los implantes se dan en el maxilar inferior y en la zona anterior y premolar superiores, por la pobre densidad del hueso maxilar posterior. En esta zona, con conductos tratables, la mejor opción es la conservadora. Lo mismo dondequiera que la situación ósea no sea favorable.

4.   Pilar de prótesis. Si el diente fuera cuestionable, pero utilizable para una corona, probablemente no lo sería para una prótesis fija. Estaría indicado el implante.

5.   Oclusión. En los casos de bruxómanos, podría tratarse de un verdadero dilema, pues ambas terapias no soportan el enorme esfuerzo de los músculos masticatorios Es ineludible en ambos casos el uso de protector oclusal y la seguridad de que el paciente lo use.

6.   Situación periodontal. Si además de plantear dudas un diente por su aceptabilidad para la endodoncia, tiene problemas de pobre sostén periodontal, la mirada debe dirigirse hacia los implantes. Siempre y cuando se asegure el cuidado hogareño del paciente y la visita periódica.

7.   Percepción del paciente. Los pacientes pueden percibir el tratamiento endodóncico o el quirúrgico como algo intolerable para ellos, aún después de haberles proporcionado una minuciosa descripción de las técnica y de sus relativas seguridades y de la ausencia de dolor. A igualdad de condiciones, ellos podrán decidir según cómo lo vean.

8.   Salud general. La mala salud general, el cigarrillo y algunas enfermedades en particular pueden ser una contraindicación para los implantes, lo que podría afectar también la endodoncia. Pero en la necesidad de elegir en estos casos, prevalece la endodoncia.

9.   Tiempo. Las diferencias de tiempos requeridos para completas estas dos terapias pueden constituir una diferencia importante para algunos pacientes o situaciones (viajes, p ej), en cuyo caso la decisión debe ser de ellos.

10.                     La capacidad del profesional. No requiere detallar. Muchos pacientes no quieren ser derivados a otro profesional para realizar cualquiera de las terapias.

11.                     Expectativas. El profesional tomará todos los factores en consideración para decidir cuál presenta mejores expectativas, no uno solo, y todos deben ser expuestos al interesado para que él decida en igualdad de condiciones.

Conservadores y estéticos con traumatizados anteriores...    Arhun N et al (Br Dent J. 2006 oct 21; 201 (8): 509) nos recuerdan que las fracturas subgingivales anteriores requieren tratarlas con la habitual belleza y conservar la salud periodontal. Recomiendan extruir ortodóncicamente la raíz, si es suficiente para sostener la restauración. El uso de pernos endodóncicos permite ejercer fuerzas verticales, sin generar vuelcos a vestibular. La restauración final puede ser una corona de porcelana sobre metal.

VOLVER (a índice)

 

                                                         febrero 2007 

Transición de dientes a implantes

Los implantes fueron originariamente diseñados para  edéntulos, con pobre soporte y retención mucosos. Sin carga inmediata, se requiere el uso de una removible de transición, que debiera ser aceptable social, funcional y estéticamente. Si se hizo necesario el uso de injertos, estas prótesis podrían perjudicar la cicatrización por una presión indebida.

La reposición funcional y estética es una tarea compleja que requiere planear bien las extracciones, las dentaduras interinas, la actitud ante los dientes remanentes, etc. En lo posible, los pacientes prefieren restauraciones fijas. Eliminan la desventaja de una prótesis que presione la encía y perjudique la integración. Al dentista le significa menos tiempo de sillón, menos visitas y menos mantenimiento de la dentadura interina. Su desventaja es el costo.

Describiremos varios métodos para la transición.

1. Dentaduras parciales fijas adheridas

Las dentaduras parciales fijas adheridas son una herramienta útil para la transición, que hasta pueden ser unidas a un solo diente (Fig. 1), porque no importa la carga ejercida, no hay que gastar diente y es cómoda. También se puede recurrir a las prótesis adheridas cuando se desea extruir una raíz mediante imanes, por ejemplo, lo que evita los brackets indeseables Fig. 3 a 15). No hay en ningún momento carga transmucosa de los implantes.

2. Uso de pilares estratégicos

Las reconstrucciones complejas requieren largos tiempos de  tratamiento y puede ser conveniente retener interinamente algunos dientes. Éstos pueden servir para sostener una prótesis fija de transición. Tiene las ventajas de las adhesivas y no importa su mal pronóstico pues serán finalmente extraídos los pilares.

 Se suelen utilizar en situaciones de arco total cuando la falla de la dentición consiste en enfermedad periodontal avanzada irreparable. Se seleccionan los puntos donde irán implantes y el resto de los dientes sirve para pilares. Psicológica y fisiológicamente, esto es mejor que el uso de una prótesis completa provisoria. Peor aun si se requieren injertos óseos, sobre los cuales presionaría la dentadura (Figs 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22).

Verificada la integración de los implantes, se extraen los pilares  estratégicos. Desventaja: costo adicional, y quizá el daño a los implantes si se infectaran los dientes retenidos (ver la Figura 23). En el caso de esta joven universitaria era impensable una prótesis completa. Sus extracciones fueron planificadas en dos etapas los caninos de cada arco recibirían dos prótesis fijas de 10 unidades. al serle extraídos los anteriores y premolares. Una vez habituada la paciente, se le extrajeron los primeros y segundos molares; los terceros se dejaron para soporte de las fuerzas de oclusión y estabilización de las guías quirúrgicas. (Figs 24, 25, 26, 27, 28).

La paciente de la Figura 29 requería remplazar su  removible parcial con implantes. Por inadecuado espacio  bucolingual, se hicieron injertos de hueso  autógeno en 11 y 21. previos (Figs 30 a 37).

3. Implantes de transición

Antes de la llegada de los conceptos de carga inmediata, los implantes transitorios permitieron que no se interrumpiera la función y la estética inmediatas. Los pacientes inmediatamente salen de la cirugía con los beneficios de la  implantología. Pueden aplicarse también a la protección de injertos y en situaciones en que la calidad del hueso no respalda el uso de carga inmediata. Puede convenir el uso de uno o dos demás, por si alguno fallara (Figs 38 a 41)..

Entre sus desventajas se cuentan la posibilidad de que una ubicación estratégica sea destruida por formaciones fibrosas o reabsorción ósea y de que esa zona no esté disponible si se la requiriera para la restauración definitiva.

4. Carga inmediata

Hoy, la carga inmediata en el maxilar inferior no es tema en cuestionamiento, ni en casos de buen hueso superior. Es importante la estabilidad inicial, que depende de la técnica quirúrgica y del tipo de hueso.

Recomendaciones para tener éxito:

1.   Asegurarse la calidad y cantidad adecuadas de hueso, con altura mínima de 10 mm y hueso Tipo I o II.

2.   Los implantes deben medir no menos de 10 mm.

3.   Deben tener un número suficiente que asegure la estabilización cruzada del arco.

4.   Se logrará la estabilidad inicial adecuada con torques de inserción mínimos de 36-30 cm.

5.   La restauración provisoria tendrá calce pasivo.

6.   Habrá espacio interoclusal suficiente para que la restauración provisoria tenga suficiente rigidez.

7.  Los contactos oclusales serán parejos, Se evitarán los pónticos a extensión o no serán de más de un premolar (Figs 42, 43) . No se retirará la prótesis provisoria durante la integración.

8.  No son candidatos ideales los pacientes con parafunción (ver figs. 44 a 58).

9.  ¿Vale la pena la carga inmediata de un solo implante en el área estética, frente al riesgo que implica?

10.                    ¿Es realmente una desventaja para el paciente la demora de la carga?

:

 

 

Figure 1


Transitioning patients from teeth to implants


El
diente ausente será repuesto con un implante y el paciente no desea usar removible interina.

Figure 2


Transitioning patients from teeth to implants


Se
utilizó una prótesis adherida

Figure 3


Transitioning patients from teeth to implants

Fracaso de una prótesis

Figure 4


Transitioning patients from teeth to implants

Vista oclusal

Figure 5


Transitioning patients from teeth to implants


Encerado para puente Maryland de 4 unidades

Figure 6


Transitioning patients from teeth to implants

Encerado sobre la estructura metálica

Figure 7


Transitioning patients from teeth to implants

Vista del encerado

Figure 8


Transitioning patients from teeth to implants

Raíces de 11 y 22

Figure 9


Transitioning patients from teeth to implants


Prueba de la prótesis de transición

Figure 10


Transitioning patients from teeth to implants

Huecos para los imanes por incorporar

Figure 11


Transitioning patients from teeth to implants


Imanes incorporados
 

Figure 12


Transitioning patients from teeth to implants

.
Las
raíces con los imanes

Figure 13


Transitioning patients from teeth to implants

Imanes adheridos con acrílico

Figure 14


Transitioning patients from teeth to implants

Vista vestibular

Figure 15


Transitioning patients from teeth to implants


Vista
sonriente

Figure 16


Transitioning patients from teeth to implants

Sonrisa con baja línea labial

Figure 17


Transitioning patients from teeth to implants


Enfermedad periodontal avanzada irreparable

Figure 18


Transitioning patients from teeth to implants

Conservación de caninos y molares

Figure 19


Transitioning patients from teeth to implants


Restauración provisoria, a la que se pueden añadir marcas para las radiografías de guía.

Figure 20


Transitioning patients from teeth to implants

Restauración provisoria

Figure 21


Transitioning patients from teeth to implants

Vista labial

Figure 22


Transitioning patients from teeth to implants


Vista labial, a la semana

Figure 23


Transitioning patients from teeth to implants

Vista lateral del problema periodontal

Figure 24


Transitioning patients from teeth to implants

Vista frontal

Figure 25


Transitioning patients from teeth to implants

Algunas extracciones hechas y dientes preparados para la restauración interina

Figure 26


Transitioning patients from teeth to implants

Ya han sido extraídos los molares, con los terceros conservados.

Figure 27


Transitioning patients from teeth to implants

Día de colocación de los implantes

Figure 28


Transitioning patients from teeth to implants

Colocación de los implantes inferiores

Figure 29


Transitioning patients from teeth to implants

Vista frontal de parcial removible insatisfactoria. El paciente desea implantes y no le agrada el largo e los dientes

Figure 30


Transitioning patients from teeth to implants


Se aprecia la discrepancia en el largo

Figure 31


Transitioning patients from teeth to implants

Vista oclusal; falta espesor

Figure 32


Transitioning patients from teeth to implants

Encerado de diagnóstico

Figure 33


Transitioning patients from teeth to implants


Restauración transitoria

Figure 34


Transitioning patients from teeth to implants

Vista vestibular de la transitoria

Figure 35


Transitioning patients from teeth to implants

Vista lateral

Figure 36


Transitioning patients from teeth to implants


Se colocaron injertos óseos

Figure 37


Transitioning patients from teeth to implants


Transitoria reubicada para que no presione los injertos

Figure 38


Transitioning patients from teeth to implants


Férula
ahuecada a ser rebasada sobre los implantes transitorios

Figure 39


Transitioning patients from teeth to implants

La extensión platina facilita la ubicación para el rebasado. El alambre permite mantener la flexible forma mientras se rebasa

Figure 40


Transitioning patients from teeth to implants

Ya rebasado, en boca

Figure 41


Transitioning patients from teeth to implants

Sonrisa después de la cirugía

Figure 42


Transitioning patients from teeth to implants

Es común la fractura de la extensión en la carga inmediata; las extensiones debieran reducirse al mínimo.
 

Figure 43


Transitioning patients from teeth to implants

No se puede hacer la reparación; hay que alisar la superficie irregular.

Figure 44


Transitioning patients from teeth to implants

Completa superior y parcial inferior inadecuadas

Figure 45


Transitioning patients from teeth to implants

Se observa el daño palatino

Figure 46


Transitioning patients from teeth to implants


 Vista oclusal inferior

Figure 47


Transitioning patients from teeth to implants

Guía radiográfica

Figure 48


Transitioning patients from teeth to implants

Guía quirúrgica estabilizadas por los dientes que serán extraídos tras colocar los implantes

Figure 49


Transitioning patients from teeth to implants

Incisiones iniciales

Figure 50


Transitioning patients from teeth to implants


Implantes colocados izquierdos

Figure 51


Transitioning patients from teeth to implants

Dientes extraídos; se colocan los implantes restantes

Figure 52


Transitioning patients from teeth to implants


Cilindros unidos a los implantes transmucosos

Figure 53


Transitioning patients from teeth to implants


Se ve el hueco en la prótesis para liberar los implantes

Figure 54


Transitioning patients from teeth to implants

Prueba

Figure 55


Transitioning patients from teeth to implants

Unión de la prótesis a los implantes con duralay

Figure 56


Transitioning patients from teeth to implants


Dentadura enviada al laboratorio para rellenar los espacios con acrílico autocurado

Figure 57


Transitioning patients from teeth to implants


Vista vestibular

Figure 58


Transitioning patients from teeth to implants

Vista lateral; oclusión corregida

VOLVER (a índice)

 

                                                                                     julio 2006 

 

                    Con un tornillo roto

No es lo habitual, pero un tornillo puede romperse dentro del implante, y en general puede ser removido y reemplazado. Pero a veces no sale, obviamente no se ha de usar el torno, que dañaría el paso de rosca, y hay que salvar la situación de esa pieza individual coronaria.

Proceda así

1.         Corte el tornillo con piedra de diamante redonda, con alta velocidad, y profusa irrigación.

2.         Con piedra de diamante fina cilíndrica, elimine toda la rosca interna, alta velocidad y abundante agua.

3.         Pruebe un perno para impresión, tipo ParapostXP, en la cavidad creada.

4.         Prepare el muñón mediante agregado de acrílico autopolimerizante, tipo Duralay.

5.         Introduzca polivinilsiloxano en el orificio, introduzca el perno recién tomado.

6.         Tome impresión del conjunto que incluya el arco dentario.

7.         Corte el tercio coronario de un análogo implantario (Bränemark), mediante disco de diamante. Aplíquelo a la impresión tomada, contra la superficie registrada del muñón y péguelo con cera pegajosa.

8.         Llene el conjunto con yeso piedra.

9.         Confeccione perno y corona definitivos.

10.    Haga los ajustes necesarios y cemente con cemento de resina compuesta. (Edmond H. N. Pow y Peter Y. P. Wat (Hong Kong)

VOLVER (a índice)

                                      mayo 2005

Implantes escalopados  

La inserción de implantes troncocónicos, asperezados, en alvéolos recién vaciados permite satisfacer criterios estéticos del sector anterior y aplicar coronas provisorias. Para un mejor resultado, se crearon implantes festoneados (“escalopes a la inglesa”) con márgenes más apicales en vestibular y lingual. En caso de haber implantes vecinos permite una mejor conservación del hueso interdental. La técnica empleada por David French sigue, aproximadamente, estos lineamientos.

Técnica.-

Impresión del área con material para registro de mordida, que se conserva para molde la corona temporaria.

Extracción con periótomo y preservación de las tablas óseas.

Trepanación piloto tomando hueso extraalveolar y hacia palatino.

Se recomienda trépano troncocónico con cuidado de no perforar la tabla vestibular hacia el ápice, para lo que ayuda la forma que se estrecha.

Inserción del trépano festoneado, que sólo acepta 2 posiciones a causa del festón.

La compresión no debe ser excesiva y el hombro del implante constituirá el margen de la corona, punto crítico.

Se elige un pilar sólido definitivo para cementado de la corona provisoria y no se le da el torque máximo recomendado, pues será reemplazado para la corona definitiva.

Con la cofia desechable en posición, para mejor adaptación de la corona de composite, se inyecta Protemp II en el registro inicial y se asienta el conjunto en posición.

Se utiliza la menor cantidad adecuada de cemento, para evitar intrusiones del material.

 Se verifica que la provisoria esté fuera de oclusión.

 Se advierte al paciente los cuidados que debe tener por 2 a 3 semanas como mínimo y hasta el instante de la corona definitiva.

VOLVER (a índice)

 

                                                            noviembre 2004

         Un tema novedoso:  ¡implantes!

Nada más práctico que un buen artículo (algo resumido) sobre un tema de moda, el de los implantes, tal como lo aportó el colega español Zabalegui-Andonegui  (Influencia de la ubicación de los implantes sobre la restauración definitiva. RCOE 2002;7(1):47)

 

Introducción

Durante muchos años se ha insistido en la necesidad de colocar los implantes en la posición más adecuada para obtener un resultado óptimo, pero sólo recientemente con  datos objetivos sobre las óptimas dimensiones para ofrecer una restauración implanto-soportada que además cumpla con los requisitos estéticos. Una restauración estética es aquella en la que en una relación social a una distancia habitual, el interlocutor del paciente no sea capaz de percibir la presencia de una prótesis dental.  Se fundamenta sobre: el tamaño, el color, la textura y la forma adecuada de la prótesis (condicionada por la relación intermaxilar); una adecuada manipulación de los tejidos blandos (definida por la habilidad quirúrgica del operador), y por último la correcta ubicación de los implantes (en los tres planos del espacio y con respecto a los dientes o implantes adyacentes). 

 

Ubicación de los implantes

La decisión sobre cual va a ser la óptima posición de los implantes viene determinada y guiada por la restauración definitiva y se debe decidir durante el las diagnóstico. Para ello, en el caso de grandes restauraciones o casos complejos, se recomienda realizar un encerado diagnóstico en unos modelos articulados. A partir de este encerado se podrá realizar la férula quirúrgica guía para el cirujano. Cuanto mayor dificultad presente el caso, mayor precisión se necesitará: en esos casos recomendamos la utilización de férulas de perfil fijas, descritas por Sicilia y cols. En aquellos casos sencillos o de restauraciones unitarias sencillas (premolares, incisivos laterales) se podrán utilizar de referencia quirúrgica tanto los dientes adyacentes como los antagonistas. 

 Relación mesio-distal

No hay restauración estética posible si la cabeza del implante en el plano mesio-distal ocupa la zona de la tronera. 

La posición vestibulizada de la cabeza del implante implica el riesgo de mostrar parte del componente metálico de la restauración debido a la fina capa de mucosa peri-implantaria remanente y como consecuencia de la formación de la anchura biológica en sentido lateral. Además las dimensiones de la restauración serán obligadamente más largas que las que le deberían corresponder por el tamaño de los dientes adyacentes

Relación buco-lingual

Es este plano, la ubicación más adecuada sería la situada entre el borde incisal y el cíngulo de la restauración definitiva. Esta ubicación permitirá realizar una restauración con un óptimo perfil de emergencia independientemente de la inclinación axial del implante: existen ocasiones en las que la reabsorción de la tabla bucal o la propia anatomía de un maxilar de rasgos hipoplásicos obligan a realizar una inserción no axial de la fijación. Ante esta delicada situación existen dos opciones: o bien ubicar la cabeza de la fijación en la posición óptima (entre el arco incisal y el arco del cíngulo) a pesar de no tener una dirección axial o bien buscar una posición lo más axial posible que permita a la fijación recibir las cargas funcionales a lo largo del eje del implante. La primera posibilidad permitirá la construcción de una restauración de dimensiones óptimas y parecidas a las coronas naturales. La segunda posibilidad nos lleva a su vez a dos distintos escenarios: 

La posición lingualizada de la cabeza del implante da el tamaño adecuado de la restauración y en armonía con los dientes adyacentes. Pero el perfil de emergencia dificultará el mantenimiento higiénico del paciente además de introducir momentos de carga no deseables. 

 

Relación ápico-coronal 

La ubicación del plano ápico-coronal va a estar relacionado con el perfil de emergencia de la restauración. Esto se debe a la transición necesaria entre la anchura de la cabeza del implante y la anchura de la porción gingival de la restauración. La ubicación idónea en el plano ápico-coronal vendrá dictada por la anchura de la restauración protésica y la posición del margen gingival de los dientes adyacentes. Como norma, se considera adecuada una distancia entre 2 y 4 mm apical al margen gingival adyacente y no a la línea amelocementaria como se ha descrito previamente, ya que ésta puede o no coincidir con el margen gingival (p.e. múltiples recesiones gingivales o presencia de periodontitis). 

Si la cabeza de la fijación está en posición demasiado coronal, el perfil de la restauración necesitará una transición tan pronunciada que será poco estética; es además muy posible que el metal de la fijación quede expuesto a la mínima recesión. Es importante tener en cuenta que durante el primer año de inserción de una prótesis el margen bucal de la mucosa tiene tendencia a sufrir una migración apical de 0,6 mm de media.

Si por el contrario, la cabeza del implante queda enterrada más de 3-4 mm con respecto a los márgenes gingivales adyacentes, el perfil de emergencia será adecuado pero el manejo desde el punto de vista protésico, en el caso de prótesis cementadas, será complejo por la dificultad de eliminar el cemento rebosante. El mantenimiento de la salud de la mucosa será, así mismo, más difícil cuanto más enterrada se encuentre la unión implante-prótesis.

 

Distancias entre los dientes

 

Relación implante-diente

La presencia de una papila interdental en una restauración implanto-soportada adyacente a un diente va a depender directamente de la distancia de la cresta ósea interproximal del diente con respecto al punto de contacto de la restauración. De esta forma, si la distancia es menor o igual a 5 mm, la probabilidad de tener una papila completa es del 100%; si esa distancia es de 6 mm, la probabilidad es de 67%; si esa distancia es de 7 mm, la probabilidad de tener una papila es de 27%. Sin embargo, el tamaño de la papila interdental sufre un aumento al año de, aproximadamente, un 0,375 mm de media con respecto a la posición inicial, al contrario que el margen gingival bucal que sufre recesión. 

Relación implante-implante

Para que la supervivencia de la papila interdental sea predecible entre dos restauraciones implanto-soportadas se necesita una distancia mínima de 3 mm. Esto se explica por la formación de la anchura biológica que ocurre no solo en sentido vertical16* sino también en sentido horizontal, siendo esta última de 1,5 mm alrededor de cada implante. Este mecanismo puede explicar también el hecho de que los implantes ubicados hacia vestibular tengan la tendencia a mostrar o traslucir el metal de su cabeza, dando un aspecto grisáceo a la mucosa marginal.

 

Discusión

La reciente publicación de los datos sobre la anchura biológica lateral es de sumo interés para los profesionales que elaboran prótesis implanto-soportadas. No sólo nos ofrece, por primera vez, cifras relativas a la mínima distancia a observar en la colocación entre implantes para tener una papila de forma predecible -3 mm en lugar de los 2 mm previamente insinuados empíricamente por diversos profesionales- sino que además viene a explicar en parte el fracaso continuado en los infortunados tratamientos con implantes para sustituir un central y un lateral adyacente en el maxilar superior. Es este un dilema mal resuelto en la mayor parte de las ocasiones en las que se ha realizado. La formación de la anchura biológica lateral obligaría a una colocación muy separada de los implantes en posiciones central y lateral. Si realizamos una sencilla suma de los milímetros necesarios para ser predecibles (8 de la cabeza de los implantes, 3 entre los implantes y 2-3 entre los implantes y dientes) observamos que se precisan al menos 13-14 mm de distancia entre la sutura media maxilar y el canino homolateral para poder ser predecibles. Pero, ante la pérdida de un central y lateral, el espacio remanente medido a la altura de los cíngulos de las restauraciones (que es donde deben ir ubicados los implantes y por tanto donde debemos realizar las mediciones quirúrgicas) raramente supera los 11-12 mm, por lo que es un espacio inadecuado para colocar implantes o, cuando menos, arriesgado para ser predecibles, por lo que en muchas ocasiones no esta equivocada la decisión de realizar un tratamiento con prótesis fija convencional como alternativa al tratamiento con implantes. 

Cuando hay que decidir entre la colocación de la cabeza en el lugar adecuado sacrificando el eje axial de las cargas en el frente anterior del maxilar, la respuesta es clara: no hay en la actualidad ninguna evidencia científica de que los implantes que reciben cargas no axiales tengan peor pronóstico en cuanto a calidad de osteointegración o fatiga biomecánica. Sí que hay alguna evidencia histológica de todo lo contrario en primates en los que, al colocar deliberadamente implantes en posiciones no axiales, la superficie de osteointegración era equiparable a los implantes que recibían cargas axiales. Por ello, debe primar el resultado estético a partir de la correcta ubicación de la cabeza del implante entre el borde incisal y el contorno del cíngulo de la restauración definitiva. Esta deberá visualizarse con antelación al tratamiento quirúrgico, en el proceso del diagnóstico.

VOLVER (a índice)

                                    octubre 2004

 Implantes de carga inmediata

 

Con radiografías panorámicas y laterales, descartamos excesivas atrofias para  implantes muy cortos (11,5 mm). Una radiografía oclusal nos permitirá rechazar curvaturas anteriores que no coincidan con la plantilla a través de la cual se taladrará. Se procede en 5 fases: 

1. Inserción de los implantes

(a)        Se efectúa una incisión hasta la cresta y, antes de perforar, si no existe, se elabora una meseta ósea con una extensión aproximada hasta mesial de los primeros molares inferiores y en la que quepan implantes de 5 mm; de unos 8 mm. La meseta será perpendicular al eje longitudinal de la mandíbula para evitar perforaciones de las tablas vestibular o lingual.

(b)       Se toma una plantilla guía con 3 perforaciones de 2 mm de ancho, por las que introduciremos una fresa redonda que marcará las posibles posiciones implantarias. Se perforan con el taladro de 2 mm unos 8-10 mm de profundidad con ayuda de puntas guía.

(c)       Se cambia la plantilla guía fina por otra que tiene un grosor suficiente como para permitir una sola dirección en la inserción de las puntas guía. Una plantilla de posicionamiento ayudará, una vez situada con las puntas guía, a realizar la perforación secuencial necesaria para alojar el implante central. La plantilla final, en forma de V, dirige la perforación para los 2 implantes distales. Se la fija con el implante central y dos implantes accesorios intermedios de diámetro menor. 

2. Fijación de la barra inferior

Cuando los implantes están situados en su posición final,

(a)    retiramos la plantilla junto con los implantes accesorios,

(b)   reposicionamos los tejidos blandos y aplicamos sutura reabsorbible.

(c)    sellamos la incisión superponiendo una fina lámina de silicona perforada, a fin de minimizar el edema post-operatorio.

(d)   conectamos los implantes entre sí mediante una barra curva de titanio maquinado, que se atornilla mediante tornillos de titanio.

3. Procedimiento protésico

La construcción de la prótesis está simplificada porque preoperatoriamente disponemos de la supra-estructura final (sistema Brånemark Novum® ) que soportará el material restaurador. No es precisa la toma de impresiones.

Los implantes son colocados en la única posición y  conectados por una estructura prefabricada. Una supraestructura de titanio, también prefabricada, se atornilla a la anterior. Tomamos los registros intermaxilares apoyando en ella; usamos cera, silicona densa, etc..

4. Procedimiento de laboratorio 

Tras la toma de esos registros, el laboratorio montará una prueba de dientes en cera sobre la supraestructura que posee y tendrá un modelo maestro universal con una barra idéntica a la que conecta los implantes en la boca; ésta une tres réplicas de implante que se sumergen a su vez en yeso o resina. El resultado final es un modelo prefabricado que reproduce con total precisión la situación de la boca.

5. Colocación de la prótesis 

Una vez aprobada en la clínica esta prueba, se procesa el acrílico y a las pocas horas podremos colocar la restauración final. Tras los ajustes oclusales pertinentes, taparemos de manera provisional las chimeneas de los tornillos; el paciente será citado para control de la herida, radiológico, de higiene y oclusal dentro de las dos semanas postoperatorias. (Aparicio Magallón C, Lundgren AK y Rangert (RCOE 2002;7(1):75. )

 

VOLVER (a índice)

 

          junio 2004

Incisivo provisorio sobre implante

Jean-Michel Gonzalez (Revue d’Odontostomatologie, sept 2003) presenta una paciente portadora de removible para remplazo del central superior izquierdo, en la que se ha de reproducir el diastema central que tenía antes de la pérdida dentaria.

·              Impresión y modelo, que servirá de guía quirúrgica y para confeccionar dos hemnigoteras, a ambos lados del edentulismo.

·              Como separador que evite la fricción entre yeso y acrílico utiliza una lámina de plomo de paquete de R-x.

·              Colocación de un implante (Biocare RP 11,5 mm).

·              Ubicación de elemento de transferencia.

·              Se solidarizará éste a las goteras y se logrará un registro más estable, más preciso.

·              Retiro de la llave de resina y ubicación de una réplica del implante sobre el transferidor.

·              Modelo de yeso y silicona queda con la réplica ubicada.

·              En un segundo tiempo quirúrgico, es cuando se coloca la corona provisoria de resina acrílicia sobre componente provisorio antirrotacional.

·              Se ubica el provisorio y se controla la oclusión.

·              Se obtura el acceso con una bolita de algodón para proteger la cabeza del tornillo pilar y se recubre con resina de endurecimientop lento (tipo Systemp.inlay).

·              Después de semanas de cicatrización, se retira el provisorio para la impresión definitiva y se observa que se generó un receptáculo ideal para el logro de una restauración estética y para poder trabajar con el elemento definitivo sin molestias o dolores.

VOLVER (a índice)

                                                                   diciembre  2003                                                  

                                                                                                     

Técnicas de implantes inmediatos

1.Técnica en dos visitas

2.Enjuagatorio antiséptico previo (clorhexidina, o,12%; aceites esenciales; b. Premedicación antibiótica.

3.Extracción, bajo anestesia local y asepsia quirúrgica. En caso de varias extracciones, se puede optimizar el ancho del reborde con osteotomía horizontal, con fresa redonda y mucha agua.

4.Cureteado del alveolo hasta que no queden tejidos blandos e inspección de defectos y aptitud para implantes.

5.Con trépano piloto (p ej, 2 mm) penetrar en apical unos mm (2 o más), con refrigeración acuosa; sería el momento para comenzar la realineación del futuro implante.

6.Remodelado del alveolo con diámetros crecientes de trépanos hasta asegurarse la estabilización del implante; con muy bajas revoluciones puede no usarse agua; corrección de dirección mediante la inclinación de las fresas, quizá trabajando más sobre una pared, si es necesario..

7.Inserción de los implantes (uno o más), con cuidado por la estética en el sector anterior de que la cabeza del implante quede 1 a 2 mm por debajo del borde del alveolo.

8.En la etapa restauradora, se mide qué altura deberá tener el pilar para que el hombro quede por debajo de la cresta gingival.

9.Calce de la vaina de acrílico en el pilar elegido e inserción del conjunto en el implante.

10.Recubrimiento de la vaina con composite y realización de un corona provisoria de composite por el método preferido (p ej, con impresión previa, con un patrón  previo al vacío, con refuerzo de cinta de fibra o no, etc).

11.Retiro de esto y colocación de pernos para impresión.

12.Impresión de ambos arcos; colocación de análogos en las impresiones. (Ver abajo algún procedimiento paramandíbula completa.)

13.Vaciado según técnica preferida, en piedra con reproducción de encía rosa y blanda.

14.Colocación de las coronas provisorias con estabilización a los dientes vecinos.

En la segunda sesión, unos 3 meses después, limpieza y aplicación de un sistema adhesivo a los pilares y otro a la corona cerámica, que se cementan fuera de boca y el conjunto va al implante con los cuidados habituales.

En casos de mandíbulas completas, con prótesis existente, se puede:

1.Quitarle el flanco lingual anterior (área de implantes) para que sirva de patrón, primero, y de cubeta después; esto permite acomodar las cofias en los implantes sin interferencias.

2.El registro de la posición de las cofias con exactitud se puede hacer con Duralay o con el material de impresión.

3.En 24 horas, el laboratorio puede devolver la prótesis para que actúe como fija híbrida.

 

  IMPLANTES INMEDIATOS

1 En la convicción de que las técnicas más prácticas deben estar basadas sobre la evidencia más sólida, y en vista de que sobre el tema de los últimos cinco años, el de los implantes inmediatos, no hay evidencia sustanciadas por investigaciones de laboratorio y que las clínicas no suelen presentar cantidad de casos y de tiempo suficientes para expresarse en porcentajes (salvo honrosas excepciones), presentamos brevísimos resúmenes de lo publicado en lo que va del año y comentarios de colegas con experiencia personal, mayor o menor, en este campo. Saque cada uno sus propias conclusiones y sea responsable de sus acciones.



2  Degidi M, et al  (Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(2):89) analizaron histológicamente las reacciones del tejido periimplantar y la interfase hueso-titanio de 11 implantes que habían sido cargados inmediatamente y fueron recuperados clínicamente. Después de 10 meses, los 11 fueron recuperados con trépano especial. Hallaron hueso maduro en la interfase de todos. Observaron alguna pérdida de hueso vertical, más acentuada en los implantes cilíndricos.

Opinan que la osteointegración es factible con la carga inmediata.

3 Nuestro conocido y apreciado Raúl Caffesse y J. A.Vergara (Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(2) aportan una corta experiencia (8 casos) en el remplazo de molares superiores únicos. En síntesis, realizan la extracción atrauática, consideran el alveolo, realizan la osteotomía pertinente que lo oriente en la dirección apropiada y, finalmente, utilizan sus paredes y el piso del seno para anclar el implante. Si queda espacio entre implante y alveolo, colocan un injerto. Afirman haber observado excelentes resultados a los 6 meses.

4 Misch CE y Wang HL. (Dent Today. 2003 Aug;22(8):50) realizaron 244 implantes en 31 arcos dentarios, en 30 pacientes, y les aplicaron carga inmediata. Fueron seguidos por un mínimo de 2 años y hasta 6 después de colocada la prótesis. Tuvieron 100% de supervivencias. Lo cual, dicen, no implica que no sea más necesario el abordaje sumergido. Aportan abundante información para la selección de casos.

5  El comportamiento de los osteoblastos en la superficie de los implantes, carga inmediata o postergada, fue analizado por Meyer U, et al  )Int J Oral Maxillofac Implants. 2003 ag;18(4):489) en animales. Todos los implantes, menos uno, repararon sin problemas y mostraron una adhesión íntima de los osteoblastos a la superficie del implante, desde el primer día. Se demostró el contacto directo de los minerales osteoides sobre toda la superficie implantaria sin signos de alteración del tejido duro de la cresta. Hubo una leve liberación de titanio del implante. La carga inmediata, en conclusión, no altera la interfase titanio/hueso ni perturba la fisiología osteoblástica.

 

 

6   La colocación inmediata de implantes en los alveolos frescos de las extracciones parece ofrecer ventajas sobre la inserción postergada. Es un método seguro y predecible, dicen Simsek B y Simsek S. (Chin Med J (Engl). 2003 Aug;116(8):1216), tras considerar 310 implantes (76 inmediatos; 234 mediatos) en 80 pacientes. Encontraron mayor índice de fracasos en la región maxilar posterior y cuando la periodontitis había sido la causa de la extracción. El porcentaje de éxitos fue similar en inmediatos y mediatos, tras 2 años de seguimiento.

 

7  Leary JC y Hirayama M presentan una técnica en dos etapas (provisoria y definitiva) y afirman que, pese a la satisfacción del paciente, hacen falta más evidencias a más largo plazo para confirmar la utilidad y la seguridad del método.

8  El Dr. C. Aparicio (de la Clinica Aparicio, Barcelona, España) y sus colaboradores (Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(1):57) hicieron un aporte a la reunión de consenso del Congreso Mundial de la Sociedad Española de Implantes (España, 23-5-2002) donde expresaron que los protocolos de carga inmediata y temprana están siendo adoptados con frecuencia en odontología implantológica, pero se desconocen aún los requisitos previos para alcanzar buenos resultados y las limitaciones de esos protocolos. Allí múltiples investigadores independientes demostraron que es posible la carga temprana en muchas situaciones clínicas, pero que se necesita documentación adicional.

9  Hatano N, Yamaguchi M, Suwa T, Watanabe K.  Odontology. 2003 Sep 19;91(1):37  Para evaluar la carga inmediata de implantes Brånemark que fueron diseñados para ser cargados mediatamente, a 43 pacientes se les colocaron tres de esos dispositivos en la región mandibular edéntula intermentoniana. La inserción se hizo como de costumbre y el esqueleto de la prótesis fue fabricado por adelantado, colado y separado en 3 partes. Fue adaptado en boca, retirado con impresión para ser soldado y para terminar la prótesis fija, con el fin de colocarla el mismo día. Tres de los 129 implantes no se integraron, lo que dio un 97,6% de éxitos, con un seguimiento de 3 a 49 meses.

 

10  El concepto de carga inmediata de los impantes en pacientes completamente desdentados brinda muchos beneficios, incluida la posibilidad de comer tras su inserción y la mayor comodidad durante la cicatrización. Se reducen las visitas postoperatorias en comparación con la inserción de los implantes y de la prótesis a los 3-4 meses de cicatrización. Dicen Chee W y Jivraj (S. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(1):52) que procuraron comparar el método tradicional con el de una carga inmediata previa a la prótesis definitiva. A un grupo de 7 pacientes lo trataron como de costumbre y usaron completas rebasadas inferiores. Otros 7 pacientes recibieron carga inmediata. Ambos grupos fueron exitosos.

11  M. Chiapasco y C. Gatti  (Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(1):29) rehabilitaron a 82 pacientes (42-87 a), con mandíbulas edéntulas, mediante sobredentaduras soportadas por 328 implantes ubicados en el área intermentoniana (4 x pac). Inmediatamente después de la inserción de los implantes, se los conectó rígidamente con una barra de oro o de titanio y se les incorporó una sobredentadura. Hubo seguimiento anual, clínico y radiográfico, con observación de (1) ausencia de movilidad clínica de los implantes, sin la barra; (2) ausencia de radiolucidez periimplantaria en panorámicas; (3) ausencia de dolor y de signos clínicos o radiológicos de lesiones neurales, y (4) reabsorción ósea mesial y distal inferior a 0,2 mm al año. Tras 36-96 meses, 7 implantes de 6 pacientes fueron removidos por pérdida de oseointegración, y 18 implantes, aunque oseointegrados,  no llenaban los  criterios de éxito por reabsorción ósea > 0.2 mm/año. Pese a ello, los pacientes conservaron sus barras y sus sobredentaduras, aun cuando fueran 3 los implantes en vez de cuatro. El índice de éxitos y de supervivencia fue de 96,1% y de 88,2%. Estos resultados concuerdan con los presentados en la literatura por carga demorada, hasta los 3 años. Después, las cifras se redujeron a 88,8% y 90,4% tras 7-8 años.

 

12  El remodelado óseo en torno de un implante, dicen C. E.Misch y M. Degidi (Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(1):17), puede iniciarse a partir del trauma quirúrgico de la inserción del implante o del medio de tensiones en la interfase. Ambos aspectos se ponen en marcha simultáneamente en la carga inmediata. El enfoque reside en coordinar la respuesta reparadora del hueso (hueso de reparación entretejido) con la respuesta a la carga mecánica (hueso entretejido reactivo), como para que la suma no genere tejido fibroso y movilidad. Los AA se aplicaron a revisar la literatura y utilizarla en un protocolo acorde. El mismo día de la cirugía o 2 semanas después colocaron las prótesis provisorias en 30 pacientes y 31 arcos (244 implantes), con un promedio de 7,8 implantes por prótesis. La definitiva fue realizada a los 4 a 7 meses. Al año, la pérdida de hueso fue de 0,07 mm. No fracasó ningún implante, en el período de observación de 2,6 años.


13  Testori T, et al  (Int J Oral Maxillofac Implants. 2003 Jul-Aug;18(4):544) afirman que la rehabilitación de la mandibula con una prótesis híbrida cargada inmediatamente y sostenida por 5 a 6 implantes es una alternativa viable de tratamiento con respecto de las cargas postergadas. Usan prótesis de arco completo retenidas por tornillos, sobre 5 a 7 implantes. Realizaron prótesis provisorias a las 4 horas y definitivas a las 36 horas, con estructura de titanio y dientes acrílicos; algunas definitivas fueron colocadas a los 6 meses.
 

. 14  Dientes en un día  es el nombre claramente comercial que T. J. Balshi y G. J. Wolfinger (Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(1):11), de un instituto de estética, dan a la aplicación inmediata de carga en implantes, dicen, si la calidad y cantidad de hueso son las adecuadas y si el paciente sigue cuidadosamente las instrucciones postoperatorias. Colocan sus implantes según un protocolo que usa prótesis de acrílico, retenidas por tornillos, en ambos maxilares, con cofias protéticas metálicas sumergidas.

 

15  Las reconstrucciones de arcos edéntulos totales, en un estudio de 2 años (Grunder U. Int J Periodontics Restorative Dent. 2001 Dec;21(6):545), tuvieron éxito sin necesidad de sustitutos óseos ni de membranas en prótesis fijas provisorias  colocadas a las 24 horas de insertar los implantes (91). A los 6 meses, se colocaron las definitivas. Tuvieron 87,5% de éxito en el maxilar superior y 97,26% en el inferior. Parel SM. (Dent Today. 2002 Feb;21(2):106) afirma que un determinado sistema de implantes (Novus) le permite realizar los implantes en una sola etapa con éxito y que el sistema ya está afianzado en Europa con resultados similares a los logrados con técnicas en dos etapas, en la mandíbula.

16  Ganeles J, et al (Int J Oral Maxillofac Implants. 2001 May-Jun;16(3):418) realizaron 186 implantes de los que 161 fueron cargados inmediatamente. Más del 99% delos cargados con diversas técnicas y elementos se integraron y se mostraron radiográficamente exitosos en lapsos de entre 13 y 41 meses. Hubo preferencia por las restauraciones cementadas para evitar la torsión. Conclusión, es una técnica predecible en la rehabilitación de la mandíbula edéntula.

 

17  Wolfinger GJ, Balshi TJ y Rangert B. (Int J Oral Maxillofac Implants. 2003 Mar-Apr;18(2):250), al término de 5 años, de evaluar prótesis inferiores completas sobre implantes, llegaron a la siguiente conclusión: el concepto predecible y sencillo de carga de inmediata de prótesis mandibulares quedó demostrado (80% de éxitos), aun frente al 96% en dos etapas. En todos los casos, con cualquier sistema, el uso de ferulización de los implantes por delante de los mentonianos, con período de cicatrización de 3 meses, dio soporte óptimo.
 

 

18  De Bruyn H, et al (Clin Implant Dent Relat Res. 2001;3(4):176) evaluaron el resultado a 1 y 3 años de implantes cargados dentro del primer mes de la cirugía de etapa única, con puentes de 10 a 12 unidades. En 19 pacientes colocaron 5 implantes mandibulares y cargaron 3 en posición tripodal (uno en la sínfisis y unop delante de cada agujero mentoniano. Los dos otros servían como control no cargado de una etapa o como control no cargado sumergido. La carga inmediata se realizó con una dentadura previa rebasada y el puente fijo fue colocado dentro del mes. En conclusión, los resultados del tratamiento fueron menos favorables que lo esperable con un trabajo estándar de 4 a 6 implantes con cirugía de una etapa..

19  Contra el protocolo Branemark, Lorenzoni M, et al (Clin Oral Implants Res. 2003 Jun;14(3):273) realizaron carga inmediata, en 43 casos (7 pacientes edéntulos mandibulares) con controles no cargados, en la misma boca: barra Dolder entre 33 y 43, más sobredentadura,  y sin cargar  32, 34, 42 y 44. A los 6 meses, segunda etapa quirúrgica. La reabsorción de los cargados había sido de 0,9 mm; de 0,33 en los no cargados. Ningún implante fracasó. La carga inmediata con la barra dio buena aposición ósea comparable con los sumergidos. No obstante, el nivel óseo y la estabilidad eran significativamente inferiores.

 

20 Habiendo recabado opiniones y experiencias personales de odontólogos generales con ejercicio de la implantología y la de algunos especialistas, lo que sigue es un apretado resumen de lo que manifestaron. Omitiremos sus nombres, porque no es apropiado juzgarlos por opiniones que no fueron emitidas dentro de un contexto académico formal. Una letra servirá para que contestemos y satisfagamos la curiosidad de quien manifieste el deseo de conocerlos.

 

 

A. Tuvo buena experiencia con sus pocos casos, que incluyeron RTG. Utilizó provisorias fuera de oclusión hasta después de 3 meses. Y una buena pregunta: con anoclusión, ¿se puede hablar de carga inmediata? Sólo al año realizó las definitivas.

B. Afirmó: “. Creo en saber elegir bien los casos, no suelo ver la necesidad de cargar los implantes inmediatamente con tanta frecuencia como otros colegas. Tuvo experiencia con casos de sobredentaduras del maxilar inferior con hueso denso y en algunos casos de incisivos superiores, todos con éxito.

C. Me permito dar crédito a quienes me han guiado en este aspecto, el Dr Kenneth Ingber, de Penn University, con más de 15 años de experiencia en el tema implantes, y la Dra Claudia P Guerrero, odontóloga colombiana. Estamos trabajando con el sistema ITI. Un caso de carga inmediata requiere características anatómicas especiales, además de ser colaborador, realista y consciente. Hasta hace 2 anos estábamos colocando prótesis provisorias el dia de la cirugía, con minimo contacto sobre los implantes para lo cual nos ayudábamos con el Coe Soft, con rebases semanales por 4 semanas hasta reducir la inflamación postoperatoria. Al cabo de 4 semanas, cargábamos los implantes con pilares sólidos para evitar las fuerzas de torsión ocasionadas por los pilares atornillados. Claro, el concepto de mínimo contacto es muy relativo, pero la evaluación constante nos dejaba ver y eliminar los posibles puntos de presión. En esa época realizábamos carga inmediata en limitados casos, sobre todo en coronas individuales.

Decidimos empezar a realizar la carga inmediata en pacientes con implantes múltiples ubicados hasta la zona de premolares, en maxilar superior sin previo levantamiento de seno ni relleno; y hasta primer molar en maxilar inferior. De 85 implantes colocados, sólo hemos perdido 3; 2 de los cuales se dieron en pacientes con previo levantamiento sinusal  y el tercero en un paciente fumador.
Se aconseja usar guía quirúrgica previamente probada en paciente con pernos guías, para tener casi con certeza la ubicación de los implantes y que al colocar el provisorio los ajustes fueran mínimos, encerado Lo más importante para poder realizar una carga inmediata con exito: estabilidad primaria.

D.
Si yo tuviese que tratar sólo los casos que respondieran a las muchas exigencias de algunos autores, trataría más o menos el 5% de mis pacientes. La carga inmediata es un apuesta y tienes que conocer los trucos del juego.

Yo he hecho carga inmediata en osteoporóticos, en trastornos electrolíticos y lipídicos, en diabéticos, en enfermedades como el lupus y la artritis reumatoidea; con linfoma, con trastornos endocrinos, con insuficiencia renal, con enfermedades autoinmunes varias, trastornos tiroideos, y otras y en los que simplemente no tenian hueso.

Tendríamos que ponernos de acuerdo sobre lo que es carga inmediata. ¿A las 12 horas? ¿A las 24? ¿Y si pasan dos días para realizar la prótesis provisional ya no es carga inmediata?

Es innegable que todo lo que pasa en el desarrollo esquelético ocurre bajo carga inmediata. Razonable, pero inmediata. Es lógico y es una verdad física: no estamos en el vacío, nunca, y entonces vivimos bajo carga.

Otra cosa innegable es que la carga produce la organización del tejido óseo para disiparla mejor. Un hueso que cicatriza fuera de carga no estará organizado para soportarla, lo cual es tonto, pues tendrá que remodelarse después.

Hay pacientes que tienen exigencias estéticas absurdas y pacientes que no las tienen de verdad.

Puesto que yo utilizo un implante de carga inmediata obligatoria, no es difícil responder acerca del cuándo: lo hago siempre, en todos los pacientes.

Tenemos que aclarar que la carga inmediata no tiene por qué costar más. Es el implante lo que cuesta. Un buen implante sumergido cuesta, todo incluido, 200/250 euros. No sé lo que cuesta un implante sumergido modificado para carga inmediata, pero me imagino que es mucho más caro. El implante que uso cuesta 72 euros. Y la prótesis es una tradicional que no requiere nada, y tiene un trabajo muy barato.

Este mismo autor completó más tarde con lo siguiente.

Primero, recordemos que todos los protocolos se han producido (y las investigaciones lo mismo) para inserciones de implantes en hueso compacto. En estos huesos, la fijación primaria es siempre muy fácil. Cuanto más empeora la calidad del hueso, tanto más difícil es lograr la fijación primaria, y esto es fácil de entender. Cuando digo que se puede realizar una buena interfase no obstante la falta de fijacion primaria, me estoy refiriendo a mis implantes. Su secreto es la espira muy ancha (6mm) Un alma muy estrecha (2,25 o 3.5 mmm) y un paso  muy amplio de rosca de 2,25 mm. Es decir que un implante de 6mm de diámetro de espira con alma de 3,5 tiene un promedio de 20 mm cuadrados de apoyo por cada cara de la espira y por una sola espira. Y un implante de 6mm de diámetro de espira con alma de 2,25 mm tiene casi 25mm cuadrados de apoyo por cada cara de una sola espira. Es decir 40 y 50 mm cuadrados de apoyo por cada espira. Es lo que yo llamo apoyo unitario.Una superficie tan extensa equivale a ponerse raquetas en los pies para caminar en la nieve. Si no hay fijacion primaria,: los implantes pueden girar, sea en el sentido de enroscarse, sea en el sentido de desenroscarse, y además pueden desplazarse bajo cargas laterales. Estamos hablando de hueso D5, un hueso que, por su propia naturaleza, al ser muy delgado, tiene una elasticidad totalmente diferente, y entonces los micromovimientos que puede absorber son diferentes en el sentido de una mayor amplitud. Los implantes son totalmente ferulizados por medio de una soldadora endobucal con barras de titanio, que da una rigidez notable y descarga todas las fuerzas ca un tiempo en todos los implantes. Una disoclusión canina hará perder los implantes en pocos días.  ... Con una soldadora endobucal puedes insertar en hueso muy malo dos implantes divergentes  por el ápice y convergente por los muñones, que quedarán en contacto y al soldarlos se realiza un bípode. Muy efectivo.

E. El primer tema por consensuar es el semántico respecto a los tiempos de carga; segundo, condiciones favorables para la carga; tercero, lugar, tipos y características de los implantes. cuarto, tipo de prótesis, y, quinto, oclusión. 

1. Cuando los pioneros de la Implantología, (Formiggini, Perrón, Cherchève, Tramonte, Salagaray, Esteve, Surós, Linkow, Borrell, Weiss, Muratori., etc) colocaban y cargaban sus implantes "inmediatamente" era a las 36-48 horas o incluso a la semana. Mis primeros implantes Tramonte los cargaba a la semana, tiempo que tardaba el laboratorio a tener la prótesis lista, y mis resultados no eran desalentadores, sino todo lo contrario. Lo que ha cambiado de entonces con ahora, es que tanto las condiciones de estudio, planificación y técnica han evolucionado, así como la calidad de los propios implantes en cuanto tratamientos de superficie que los hacen mas "osteofílicos". Y pienso que esto es fundamentalmente lo que ha hecho mejorar nuestros resultados con respecto a los de nuestros maestros. La tan traída y llevada axialidad, en mi opinión es una quimera cuando la referimos al aparato estomatognático..

2. Cuando ponemos un implante, la primera reacción cicatricial que ocurre ante la agresión quirúrgica es el Modelado Anabólico. Este es una actividad específica de superficie en cualquier tipo de hueso dando lugar a cambios de su forma, tamaño o desarrollo. Y éste es un proceso desacoplado, es decir, que después de un periodo de formación ósea, no forzosamente debe seguirle un proceso de reabsorción, como ocurre con la remodelación ósea. Esto sucede los primeros días. Durante las dos primeras semanas, la calidad y cantidad de hueso en contacto con el implante no cambia (quizás debido al fenómeno antes comentado) pero de la segunda a la cuarta semana, sí hay una perdida en la calidad y cantidad de hueso en contacto con el implante (Fase catabólica), que a partir de la cuarta hasta la sexta o séptima va recuperando (fase anabólica) hasta recuperar los niveles iniciales.

Si durante el periodo inicial, antes de dos semanas, cargamos nuestro implante con fuerzas fisiológicas, es decir, entre 200 y 2500 microestrains, quizás evitemos esta fase catabólica, pues el hueso ante la carga reaccionará con una remodelación según las Leyes de Wolf.. Por el contrario, si cargamos en plena fase catabólica ( 2 a 7 semanas) es posible que el implante tenga más problemas.

Cuando cargo inmediatamente lo hago el mismo día, porque de esta forma le evito molestias al paciente, pues al día siguiente el tejido está dolorido y algo inflamado, con lo que para tocarlo precisa anestesia y esto molesta mucho. Pero pienso que lo podría hacer tranquilamente durante los primeros 10 o 15 días sin que tuviera una diferencia significativa entre hacerlo entonces o el primer día.

Con la osteointegración", palabra comercial, estamos entrando en una cuestión semántica. ¿Nadie ha pensado que la carga inmediata, en el mismo día, no es por una cuestión más comercial que científica? ¿No será que la carga inmediata se quiere ahora revestir de un halo de ciencia, y se quieren hacer parámetros, a raíz de la aparición del sistema "Dientes en un día" de una famosa y "científica" casa comercial?

VOLVER (a índice)

                          

                                            Setiembre 2002

Pontoneros   
 Los pacientes de implantes  únicos no suelen simpatizar con el uso de prótesis
removibles y su incomodidad. Una técnica para prótesis fija provisoria propone 
el auxilio de las cintas de fibra de vidrio y la reconstrucción dentaria sobre ella, 
una vez adherida a ambos vecinos, mediante composite.



Unos milaneses (Carlo E. Poggio et al J Pros Dent 2002;87, jun [6], 688) 
proponen la técnica siguiente.



1.              Impresión de ambas arcadas antes de la extracción.



2.              En el modelo, corte de la corona dentaria y profundización de un 
          supuesto alveolo, 3 mm profundo.



3.              Recorte con tijeras para metal de una banda tramada (Sankin 
          Industry Co Ltd, Tokio), 6 mm más larga que el ancho mesiodistal
         del espacio.



4.              Adaptación de la banda por lingual, cubriendo asimismo las caras
          proximales de los dientes vecinos, con atención puesta a loa oclusión.



5.              Se elige una corona apropiada de policarbonato y se le hace un corte 
          vertical proximal por ambos lados, que se correspondan con la 
          inclinación dada a la banda.



6.              Se llena la corona con acrílico autopolimerizable y se la calza en la banda,
          sin que fluya el acrílico hacia las retenciones y sí hacia el alveolo creado.



7.              Redondear y pulir muy bien la porción que estará en estrecho contacto 
          con el alveolo.



8.              Extracción cuidadosa.



9.              Verificación de la adecuación del diente provisorio y complementación 
          con composite.



10.          Formado el coágulo, buen lavado y adhesión del diente a los vecinos como
          para un puente Maryland.



Sólido cementado    
Dentro del sistema ITI de implantes existen emergentes sólidos, para cementar las  
prótesis (4, 5,5 y 7 mm), con un surco y una superficie plana los más nuevos. 
Pueden ser remodelados en boca con fines de paralelización o, si resultan muy cortos
para agregarles surcos axiales paralelos. En este caso, no se puede emplear el sustituto 
de bronce. Como las modificaciones insumen demasiado tiempo, Ali Marfazaelian,
 iraní, presentó una técnica (J Pros Dent 2002(87);jun[6],692) para realizar casi todo 
la tarea en el taller.



1.     Colocar los emergentes en boca y ajustarlos con el dispositivo de torque.



2.     Hacer dos marcas en cada pilar con fresa de cono invertido (1-1,5 mm). 
     Una, donde convenga, orienta la ubicación del emergente en la boca
     (muy importante: siempre el mismo en su respectivo implante). La segunda 
     marca, un leve surco, abarca a la vez el pilar y el hombro del implante, para 
     ajustar hasta esa mismísima posición.



3.     Tomar una impresión con cubeta estándar y material elastómero consistente.



4.     Aplanar una pared del implante análogo de bronce para que no rote en el 
     modelo y para acortarlo.



5.     Retirar los pilares y colocarlos en los análogos y el todo en la impresión, 
     antes de hacer el vaciado.



6.     Agregar un poquito de cera para bases (u otro material) para que no se 
     muevan los conjuntos al vaciar.



7.     Realizar troqueles removibles mediante pins o técnica preferida.



8.     Transferir las marcas de los pilares a los hombros de los análogos para 
      asegurar la misma posición.



9.     Preparar los pilares en el modelo y terminar la restauración. Sería conveniente 
     probar el esqueleto también en boca. Si se hace esto y si hay que cuidar la 
     estética por visibilidad, tomar un arrastre que reproduzca la forma gingival.



10. Llevar los emergentes a sus posiciones correctas en la boca. 



11. Cementar la prótesis.



 
 
Puentes funcionalmente fijos    
 
Los puentes fijos sobre implantes no brindan soporte al labio o la mejilla cuando ha 
habido una gran reabsorción alveolar hacia lingual y el paciente no quiere pasar por 
la reconstrucción. La solución es un puente funcionalmente fijo; es decir, una  
prótesis con pónticos removibles, sobre implantes, retenida por barras, estable, con 
las fuerzas dirigidas perpendicularmente. Sólo una tracción deliberada removerá los 
pónticos. Ésta es la única diferencia con la fija.



Se utilizan las barras de Andrews y sus vainas, únicas o dobles.* La barra va 
unida a los componentes fijos; las vainas son parte de la porción funcional 
removible. Éstas van 1 mm sobre las barras para dejar espacio al acrílico de la
 base, que apoya en mucosa. Las fuerzas se distribuyen también a los tejidos 
edéntulos y se protege a los pilares de presiones oclusales indebidas. Para ver 
algunos casos, acúdase al trabajo de Paul J. Berson (Compendium 2002;23,feb([2],157)



      * Estas barras vienen de acero inoxidable especial, curvadas, con precisión de 1:2000 
     de pulgada, en tres largos de anillos concéntricos. Poseen unos cortes espaciados para que 
     no sea excesiva la retención.




 
 

       enero-febrero  2002

PARA IMPLANTARTE MEJOR

La técnica convencional para realizar implantes de un solo diente puede generar discrepancias, pues la técnica es muy delicada. Barry F. McArdle y Louis F. Clarizio proponen un método práctico que, además, incluye no tallar el emergente en boca para no generar recalentamientos.

 Se toman las impresiones del implante osteointegrado como de costumbre.

 Se conecta el análogo del implante al pin de transferencia en la impresión.

 Se cubre el pin con material de impresión, con cuidado de no cubrir también el análogo ni los dientes vecinos. La pasta de impresiones actuará en el modelo como encía.

 Se hace el vaciado en yeso piedra, y cuando se retira el modelo y se quita el pin, queda reproducido el tejido periimplantar en pasta elástica.

 Se conecta el emergente en el modelo y se lo talla para darle la forma deseada, como si fuera un diente natural.

 Sobre ese “muñón” se prepara una corona provisoria de policarbonato. Se la realizará con los cuidados mayores posibles para mantener la arquitectura gingival.

     7. Se coloca el emergente tallado con la llave de torque correspondiente.

     8. Se toma la impresión definitiva para el laboratorio, el que trabaja como si se tratara de un diente natural. Para esto, los autores prefieren cubeta triple

               Implantes provisorios

Una vez colocados los implantes definitivos,  se preparan los puntos intermedios donde serán insertados los provisorios. Para esto, se emplea un trépano de 1,5 mm en cada punto elegido y se colocan los pernitos paralelizantes. Con la llave indicada por el fabricante, se inserta cada tornillo hasta que la cabeza quede pareja con la cresta alveolar.

Colocados todos, se invierten los pins marcadores y el otro extremo, hueco, se ubica sobre las cabezas de los provisorios. Si el paralelismo no fuera el adecuado, con la herramienta para doblar se corrige el alineamiento.

Se reubican los colgajos y se sutura.

Para realizar la prótesis, se puede emplear una completa (previa o no) con espacio para las cabezas de los provisorios y terminada con acrílico de autocurado que la retenga.

O se puede tener un molde acrílico realizado al vacío sobre un modelo de estudio o sobre una prótesis anterior y terminarlo con acrílico autopolimerizado.

Cuando los implantes estén osteointegrados, se retiran los provisorios, se aplican las cabezas de cicatrización sobre los definitivos y se readaptan las prótesis a ellas. Oportunamente, se completa el caso según el sistema elegido.

Charles A. Babbusch: Implant Dent 2001;10(2):113

 

VOLVER